薛洋 王宙 于艳波 沈静 王天娇 季朝红 秦智峰 张静

(吉林大学 1第一医院发育行为儿科，吉林 长春 130021；2第二医院心血管内科；3第二医院临床技能培训中心；4江苏省苏州市吴江区江苏盛泽医院)

肾动脉狭窄性高血压是由于肾血流量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，进而促进血压升高，是较为常见的一种继发性高血压，其发病原因多种多样。阜外医院对2 047例肾动脉狭窄性高血压患者进行病因分析，发现肾动脉粥样硬化引起者占81.5%，大动脉炎占12.7%，纤维肌性结构发育不良占4.2%，其他1.6%〔1〕。动脉粥样硬化(AS)致肾动脉狭窄性高血压所占比例最高。他汀类有助于AS性肾动脉狭窄(ARAS)性高血压的控制，但其副作用及费用问题使其在临床实践中并不能得到广泛的应用。因此，寻求一种副反应低且费用合适的调脂方案成为众多学者研究的重点。中药血脂康因其含有天然调脂成分且价格合适成为众多学者研究的重点，有望为调脂治疗提供新的方案。本研究拟探讨传统的他汀类药物联合中药血脂康的治疗方案，对肾动脉狭窄性高血压患者的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取肾动脉无狭窄性高血压患者15例，经肾动脉彩超及肾动脉CT血管造影(CTA)诊断的肾动脉狭窄性高血压患者75例(有3例中途退出)。余72例肾动脉狭窄患者随机分为降压药物(N)组、常规量瑞舒伐他汀联合降压药物(A)组、降压药物联合血脂康(B)组、小剂量瑞舒伐他汀联合降压药物及血脂康(C)组各18例。

1.2方法 于入院时检测87例患者的血压、血脂、肝肾功能，肾动脉彩超测定收缩期最大血流速度(PSV)。各组治疗1、6、12个月时复查血压、血脂、肝肾功能。1年时再次行肾动脉彩超或肾动脉CTA检查。

1.3统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验及方差分析。

2 结 果

2.1各组治疗前后血压变化比较 肾动脉狭窄组收缩压(SBP)明显高于肾动脉无狭窄组〔(172.89±21.68)mmHg vs(157.60±18.33)mmHg，P<0.05〕，但两组舒张压(DBP)差异不明显(P>0.05)。N、A、B、C组治疗前SBP、DBP无明显差异(P>0.05)，N组血压(175.44±18.03/96.06±12.67)mmHg，A组血压( 170.39±18.10/94.28±12.79)mmHg，B组血压( 174.17±17.55/94.17±12.91)mmHg，C组血压(171.56±31.40/93.89±10.52)mmHg。经治疗12个月后，N、A、B、C组SBP均有所降低，A、B、C组较N组SBP降低更为明显(P<0.01)，A、C组DBP较N、B组降低更为明显(P<0.01)，N组血压(131.22±4.66/81.44±4.00)mmHg、A组血压(123.11±3.50/74.29±3.25)mmHg、B组血压(124.50±4.72/78.44±12.24)mmHg、C组血压(122.78±4.72/74.67±4.45)mmHg。

2.2N、A、B、C组治疗前后血脂变化比较 在治疗前肾动脉狭窄组TC、LDL-C水平明显高于肾动脉无狭窄组〔(5.36±1.19 vs 4.59±0.68)mmol/L，(3.10±0.62 vs 2.40±0.61)mmol/L，P<0.01〕。N、A、B、C组治疗前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平无明显差异(P>0.05)。治疗6个月、12个月时，A、C组TC、TG减低最明显(P<0.05)，组间差异不明显(P>0.05)；治疗6、12个月时C组LDL-C水平降低最为明显(P<0.05)，N、A、B、C组HDL-C治疗前后差异不明显(P>0.05)。见表1。

表1 72例肾动脉狭窄患者各组治疗前后血脂比较

与B组比较：1)P<0.05；与A组比较:2)P<0.05

2.3肾动脉狭窄性高血压患者治疗前后PSV变化情况 N、A、B、C组治疗前PSV组间差异不大(P>0.05)。治疗12个月后，各组PSV水平显著低于治疗前(P<0.05)，A、C组减低最为明显(P<0.05)，两组组间差距无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.428例经CTA确诊患者的肾动脉CTA结果比较 经肾动脉CTA确诊的28例患者，狭窄程度<50%为轻度，50%～75%为中度，76%～99%为重度。N组共8例，其中轻度3例、中度4例、重度1例；A组共6例，其中轻度1例、中度4例、重度1例；B组共7例，其中轻度2例、中度4例、重度1例；C组共7例，其中轻度2例、中度4例、重度1例。治疗1年后，再次使用CTA复查。该28例患者的复查结果表明：在治疗前与治疗后，N组狭窄程度构成比例无变化(P>0.05)；余下三组中，重度狭窄比例无变化，中度狭窄比例较治疗前减低，差异显著(P<0.05)，A组轻度狭窄数增加2例、中度狭窄数减少4例；B、C组轻度狭窄均增加3例，中度狭窄减少3例。

2.5不同治疗方案对肝、肾功能的影响 N、A、B、C四组治疗前各组间ALT、AST水平无明显差异(P>0.05)。治疗1个月后，A、C两组有2例患者ALT、AST轻度升高，B组有1例，在之后的复查中升高的转氨酶均下降至正常，表明3种治疗方案对肝功能均无显著影响，安全性较好。见表3。

表2 各组治疗前后PSV变化情况

与治疗前比较：1)P<0.05，与N组相比：2)P<0.05,与B组相比：3)P<0.05

表3 各组ALT、AST治疗前后变化情况

根据测得的肾小球滤过率(eGFR)数值，将各组患者再次进行分组，>90 ml/min为GFR正常组，61～90 ml/min为轻度降低组，30～60 ml/min为中度降低组。在干预12个月后，A、B、C 3组GFR中度减低组所占比例均较治疗前减低，A、C组改善差异有统计学意义(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组治疗前后eGFR比较〔n(%),n=18〕

3 讨 论

肾动脉狭窄性高血压的治疗主要包括介入治疗、外科手术治疗、药物治疗三种方式。有报道称〔2〕，介入术后，肾动脉狭窄性高血压患者血压下降程度和药物治疗剂量较单纯药物治疗并未见明显优势，因此，目前的一些研究，并不支持介入治疗获益大于药物治疗。外科手术治疗较介入治疗虽然临床获益更加显著而持久，但病死率较高〔3〕，在临床上亦未获得广泛推荐。因此，药物治疗成为众多学者研究的重点。

他汀类降脂药因其调节血脂、抗炎、稳定甚至逆转AS斑块等多效性，为我们寻求新的治疗方案打开了新思路，他汀类药物对于血压的改善机制包括：①降低钠排泄分数，减低钠敏感性〔4,5〕；②逆转地塞米松诱导的高血压并降低血浆过氧化物浓度〔6〕；③与降压药物联用可增加降压药物的降压作用〔7,8〕。此外，有学者发现，长期大量使用他汀类降脂药物，会出现神经肌肉和肝胆副反应〔9〕。故而，寻找一种有效并且安全的调脂方案，意义重大。

血脂康是一种从中药特制红曲中提取的天然调脂药，包含多种必需氨基酸、特制红曲、天然复合他汀、麦角甾醇、异黄酮类物质等，兼具降脂、抗炎、稳定粥样斑块等多种作用〔10,11〕。有文献报道〔11〕，血脂康主要通过抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMA-CoA)还原酶活性，增加肝细胞表面LDL-C受体表达，发挥调节血脂作用；并通过抑制脂质过氧化反应，减少ox-LDL的生成，减轻炎症反应，对内皮细胞产生保护作用，延缓甚至逆转AS的进展。Zhu等〔12〕研究认为，同时应用血脂康及降压药物能够减少高血压患者的脉压和脉压指数。Lin等〔13〕研究表明，血脂康可以通过抑制纤维蛋白-3、基质金属蛋白(MMP)-2、MMP-9等炎症因子而发挥降压效果。

本实验结果也证实了血脂康的多重作用。本研究发现，小剂量瑞舒伐他汀联合血脂康在调节肾动脉狭窄性高血压患者血脂，尤其在降低LDL-C方面，与单药相比，效果更佳。行降脂治疗的三组，血压较单纯降压组明显降低，说明降脂治疗有助于血压进一步控制，且小剂量瑞舒伐他汀联合血脂康组与10 mg他汀组对舒张压的改善更佳。舒张压的高低主要反映外周阻力的水平，因此，此种情况可能为该两组用药方案对患者肾脏功能改善并且对肾血管阻力减小优于B组。但由于本研究样本量较少，具体原因还有待进一步研究。

目前，关于他汀类药物对AS斑块的逆转一直是学者研究的重点。Girotra等〔14〕研究表明，他汀类药物对于粥样斑块的改善与其内部脂质含量呈平行关系。本研究中，行肾动脉CTA检查的患者中发现，A、B、C组对于重度肾动脉狭窄的病变无显著疗效，与此同时，影像学资料发现这些斑块均存在不同程度的钙化，故而，这些斑块缩小程度低可能和钙化程度重，并且脂质成分偏少有关。说明小剂量瑞舒伐他汀联合血脂康组和单用血脂康组，或许较常规剂量瑞舒伐他汀组一样，能够延缓甚至逆转AS斑块。

此外，本研究结果还发现，在同时给予患者小剂量瑞舒伐他汀以及血脂康治疗期间转氨酶升高发生率较低，说明此种联合治疗较传统的他汀类治疗，导致肝损害的可能性较小。药物干预1年后，采用C组的患者，估计eGFR中度减低人数相较治疗前明显减少，说明此种用药方案对肾脏功能有一定保护作用。相应的机制可能如下：①调脂干预后，肾动脉狭窄程度得到缓解，肾脏缺血程度降低，肾功能得到保护；②患者的血压得到更好控制，降低了高血压肾损害的发生情况；③罹患糖尿病的情况在肾动脉狭窄患者更加常见，而糖尿病肾功能损害可引起脂质代谢紊乱，而脂代谢紊乱又可加重肾动脉狭窄，由此相互促进进一步恶化肾功能。Young等〔15〕研究认为，糖尿病肾病的患者可以通过升高的转化生长因子(TGF)-β1水平参与肾功能不全的进展。

综上，小剂量瑞舒伐他汀联合血脂康治疗方案，能显著降低肾动脉狭窄性高血压患者的血压，调节其血脂水平，并显著改善肾动脉狭窄的程度，似乎为治疗ARAS性高血压患者提供了新思路。但是，基于目前ARAS性高血压尚缺乏统一的诊断标准，本实验入选的患者也只进行了肾动脉彩超和(或)肾动脉CTA检查，联合调脂治疗对肾动脉狭窄患者有效性的机制还有待进一步研究，尚需多中心队列研究来进一步证实。