顾丹燕 孙存杰 朱涛 潘孔寒

[摘要] 回顾2015年9月2例心跳骤停的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，经心肺复苏及静脉溶栓治疗，取得自主循环恢复，为后续经皮冠状动脉介入治疗争取时机，最终均取得良好的临床预后;结合复习心跳骤停的急性ST段抬高型心肌梗死患者静脉溶栓治疗的文献，对急性ST段抬高型心肌梗死合并心跳骤停患者的抢救治疗经验进行归纳总结，提示对于常规心肺复苏治疗后自主循环恢复困难的患者，药物静脉溶栓治疗可能具有提高心肺复苏成功率、增加良好预后的作用。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死;心跳骤停;溶栓;经皮冠状动脉介入治疗

[中图分类号] R542.22          [文献标识码] C          [文章編号] 1673-9701（2019）29-0137-04

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作为常见病，也是我国中老年人的主要死亡原因之一。发病者早期易出现心律失常、休克、急性左心衰等并发症，心律失常导致心跳骤停是急性ST段抬高型心肌梗死早期死亡的主要原因[1，2]。药物静脉溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死的常用再灌注治疗策略，但目前心肺复苏>10 min的患者仍列为溶栓治疗的相对禁忌证[3]。本院于2015年9月连续收治2例急性ST段抬高型心肌梗死导致心跳骤停患者，在给予长时间持续心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的过程中予以阿替普酶静脉溶栓治疗，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

病例1：患者，男，33岁，因“左侧胸痛20 min”于2015年9月9日07：39到我院急诊就诊。患者20 min前无明显诱因下突发心前区疼痛，伴胸闷气急，大汗淋漓，恶心呕吐1次，遂来我院急诊。既往有甲亢病史7年余，药物治疗后甲状腺功能已正常。查体：体温：36℃，心率：63次/min，呼吸：20次/min，血压：116/51 mmHg，疼痛评分（脸谱法）：3分。神志清醒，双侧颈静脉未见怒张，两肺呼吸音对称，清音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软无殊，肢体活动可，四肢无水肿。急查心电图提示V1～V2导联ST段抬高。07：50患者在行心电图检查过程中突发意识丧失，四肢抽搐，触诊颈动脉搏动消失，立即CPR，紧急气管插管，肾上腺素静脉推注等治疗。心肌酶学检查提示：肌钙蛋白I 0.01 ng/mL，肌酸激酶同工酶47 U/L。心肺复苏时床边心超示室壁未见明显收缩运动，仅可见瓣膜轻微抖动。予以持续CPR 50 min患者仍未恢复自主循环，立即给予尿激酶150 WU溶栓治疗，约8 min后恢复自主循环，诊断考虑急性ST段抬高型前壁心肌梗死。10：30急诊行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），术中见前降支近段开始次全闭塞。术中予前降支远段反复抽吸，抽到部分血栓，复查造影显示前降支弥漫性病变，近段95%狭窄，中远段80%狭窄伴局部血栓影（图1），予前降支植入3枚支架。术后予以多巴胺联合去甲肾上腺素维持血流动力学稳定，继续气管插管，呼吸机支持，以及双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、镇静镇痛等治疗。9月11日停用镇静药物后评估患者神志清，肢体活动良好。拔除气管导管后于9月14日转出重症监护病房。在治疗过程中无明显出血等并发症发生。9月22日患者病情稳定，予以带药出院。

病例2：男，65岁，因“突发胸痛1 h”于2015年9月21日09：03到我院急诊就诊。患者1 h前突发左侧持续剧烈胸痛，并随即出现口唇紫绀，面色苍白，四肢湿冷，伴一过性意识丧失1次，持续约3 min后意识转清。否认既往高血压、糖尿病，否认肝肾疾病等相关疾病。查体：体温：35.5℃，心率：39次/min，呼吸：26次/min，血压：70/55 mmHg，疼痛评分（脸谱法）：3分。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心率慢，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹软无殊，四肢无水肿。到我院急诊后查心电图提示下壁后壁导联ST段抬高，心肌酶学检查提示：肌钙蛋白I 0.04 ng/mL，肌酸激酶同工酶19 U/L，床边心超提示左室壁节段性运动异常伴收缩功能减低，EF：45%。诊断为急性ST段抬高型心肌梗死、心源性休克。给予心电监护、吸氧、开通静脉、抗休克治疗，患者突发心室颤动，呼之不应，触诊颈动脉搏动消失，立即给予电除颤及持续CPR，气管插管，心电监护示患者多次出现心室颤动及停搏心律，予多次除颤及持续CPR治疗40 min，效果不佳，给予尿激酶150 WU溶栓治疗，患者14 min后恢复自主循环。与家属沟通后，11：20急诊行PCI术，术中见回旋支近段起闭塞（图2）。术中回旋支予以反复抽吸，抽到部分血栓，复查造影显示回旋支中段70%狭窄，心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3级。术中患者再次出现心搏骤停，立即予CPR、肾上腺素等治疗，CPR约半小时恢复自主循环。术后行床边心超检查未见明显心包积液，术后入重症病房监护治疗，予以去甲肾上腺素联合多巴胺维持血流动力学稳定，继续气管插管呼吸机支持，以及双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、低分子肝素抗凝、镇静镇痛等治疗。9月28日患者神志清，循环稳定，拔除气管导管，好转后带药出院。

2 讨论

近年来急性ST段抬高型心肌梗死的发病率呈上升趋势，患者的病死率较高，而心跳骤停是急性ST段抬高型心肌梗死的严重不良结局之一[4];流行病学调查发现，约50%～70%的急性ST段抬高型心肌梗死的死亡患者，于发病后l h内死于院外[5]，其中致死性心律失常是其最常见的死亡原因;而得益于早期再灌注治疗，急性ST段抬高型心肌梗死的病死率已由30年前的20%下降至5%[6]。对于发病12 h内的急性ST段抬高型心肌梗死或新发生左束支传导阻滞者，早期给予溶栓药物或PCI治疗获益已然明确[3]。因此尽早给予急性ST抬高型心肌梗死患者再灌注治疗是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的关键，若是能够及时、有效地恢复心肌组织灌注，则可以提高患者的存活率，改善患者的心功能及生活质量。

再灌注治疗包括药物溶栓、急诊冠状动脉介入治疗（PCI）及急诊外科冠状动脉旁路移植术，急诊PCI是急性ST段抬高型心肌梗死的首选再灌注治疗方法。然而对于急性ST段抬高型心肌梗死并发心脏骤停或恶性心律失常的患者，首先需要进行有效地心肺复苏，主要是立即进行电除颤以及高质量的CPR，以恢复患者自主循环。在自主循环未恢复，PCI尚不能开展时，静脉药物溶栓是一种重要的再灌注治疗策略，可以降低30/1000的早期死亡率[7]。同时，目前急性ST段抬高型心肌梗死患者心肺复苏的效果仍不令人满意，只有不到1/3～1/2的患者能够获得自主循环恢复[8，9]，超过半数心跳骤停患者无法恢复自主循环而丧失再灌注治疗机会。同样，自主循环恢复时间也是急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的独立相關因素[10，11]，自主循环恢复越晚，后续PCI等冠状动脉血运重建的实施延迟越显著。因此，心肺复苏的成功与否以及其复苏的时间均给后续的冠脉再灌注治疗带来重要的影响。对于这部分需进行心肺复苏的急性ST段抬高型心肌梗死患者，在排除禁忌证后可给予静脉溶栓药物进行再灌注治疗，以减少因自主循环无法恢复而延迟甚至丧失PCI的治疗。

尽管自2015开始，国内外各大急性ST段抬高型心肌梗死诊治指南推荐各种原因导致PCI延迟>120 min的STEMI患者（起病<12 h）先使用静脉溶栓治疗[7，12]，然而，目前尚无推荐急性ST段抬高型心肌梗死患者在CPR同时应用静脉溶栓药物以改善预后。李欣等[13]对心肺复苏过程中进行溶栓治疗的疗效进行了Meta分析，认为溶栓治疗可以显著提高自主循环恢复率，改善患者的24 h存活率、出院率和远期神经功能，但相比非溶栓治疗，溶栓治疗显著增加了严重性出血的发生率。Li YQ等[14]对有关ST段抬高型心肌梗死致心脏骤停后恢复自主循环患者进行PCI或溶栓治疗疗效的相关文献进行Meta分析发现无论是PCI还是溶栓治疗均能提高患者的出院率;与PCI比较，溶栓治疗并未显著降低患者的出院率及神经功能恢复率。2004年Fatovich DM等[15]在一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究中发现对院外心脏骤停患者早期使用替奈普酶能够提高自主循环的恢复率。Bozeman WP等[16]进行的一项前瞻性、多中心、观察性研究，对进行高级生命支持治疗措施30 min以上仍未恢复自主循环的50例患者经验性使用替奈普酶溶栓治疗，将同期心脏骤停的113例进行标准高级生命支持治疗的患者作为对照，也发现溶栓组自主循环恢复率要明显高于对照组（26% vs 12.4%，P=0.04），除1例出现颅内出血，未观察到其他明显的出血并发症。但是，一项纳入1050例患者的大规模、双盲、多中心的临床试验[17]将院外心脏骤停的患者随机分为使用替奈普酶溶栓组和使用安慰剂组两组，结果发现两组患者无论是主要终点即30 d的生存率，还是次要终点包括住院率、自主循环恢复率、24 h生存率、出院存活率及神经功能预后方面均无统计学意义，而且使用替奈普酶溶栓组有更高的颅内出血发生率。溶栓相关的严重出血并发症是临床医生需要关注的重要不良反应，可同样增加患者的病死率。因此对于急性ST段抬高型心肌梗死并发心跳骤停心肺复苏的患者，尤其是复苏过程中是否进行溶栓治疗仍存在争议。2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中将心肺复苏持续时间>10 min列为溶栓的相对禁忌证，同样2015年心肺复苏指南指出成人患者出现急性ST段抬高型心肌梗死，而医院不能进行急诊PCI治疗，应经初步评估后立即转移至PCI中心，而不应在最初的医院即刻进行溶栓治疗。此2例患者入院后心电图及心超检查提示急性ST段抬高型心肌梗死，很快出现心跳骤停，予以积极的心肺复苏及电除颤治疗，2例患者均持续CPR 30 min以上，自主循环难以恢复，与家属充分沟通后予以尿激酶溶栓进行挽救性治疗，溶栓治疗后患者恢复自主循环，在血管活性药物维持下生命体征相对稳定后再予以急诊PCI治疗，尽早实现冠脉再灌注治疗，恢复心肌供血，取得了良好的治疗效果，而且在整个治疗过程中未发生明显的出血并发症。

目前用于临床急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓药物主要有两类：一类是非特异性纤溶酶原激活剂：以链激酶和尿激酶为代表。它们的应用使血栓栓塞性疾病的病死率明显下降，但是存在明显的缺点，主要是增加出血等严重不良反应。链激酶其本身并不是酶，无活性作用，需进入体内后形成具有纤溶活性的链激酶-纤溶酶原复合物，起到促进纤维蛋白以及血栓溶解的作用，其用法为链激酶150 WU内静脉滴注60 min。由于链激酶为异种蛋白，部分患者可发生过敏反应，这也限制了链激酶的临床应用。尿激酶是从健康人尿中分离或从人肾细胞组织培养液中获得的一种蛋白酶，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，通过催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，降解纤维蛋白以及循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。尿激酶的用法为150 WU溶于100 mL生理盐水，静脉滴注30 min[18]。尿激酶与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，但尿激酶无抗原性和过敏反应。另一类是特异性纤溶酶原激活剂：代表药物主要为阿替普酶，静脉注射后该药物在循环中表现出相对非活性状态;当它与纤维蛋白结合后，可激活纤溶酶原，将其转变为纤溶酶，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。但其半衰期短，需要联合使用肝素治疗。阿替普酶有2种给药方案：第一种全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）[19，20]。第二种半量给药法：首先静脉推注8 mg，之后42 mg于90 min内滴完[21]。近年来有些研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此建议全量加速给药法[22，23]。近年来还有一些其他特异性制剂出现，该类制剂选择性更高，使用方便，且药物不良反应更少。已用于临床的有：瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶，但这3种药物均需要联合肝素。

综上所述，急性ST段抬高型心肌梗死易出现致死性心律失常，从而导致心脏骤停的发生，是急性ST段抬高型心肌梗死早期死亡的主要原因。心肺复苏和电除颤是抢救此类患者的主要手段，但由于存在冠状动脉闭塞病变，大部分患者复苏较困难，及时开通闭塞的冠状动脉尤为关键，通过对此2例患者的抢救体会到对明确诊断急性ST段抬高型心肌梗死的患者，尤其是伴有心脏骤停而长时间心肺复苏（>30 min）自主循环难以恢复者，可在充分告知家属病情的情况下进行挽救性溶栓治疗，具有提高心肺复苏成功率、增加良好预后的作用。但目前对于复苏过程中的溶栓治疗仍存在争议，尚需要更多大规模的临床随机对照研究来评估其有效性及安全性。

[参考文献]

[1] National Clinical Guideline Centre（UK）. Myocardial infarction with ST-segment elevation： The acute management of myocardial infarction with ST-segment elevation[M]. London： Royal College of Physicians（UK），National Clinical Guideline Centre，2013.

[2] Yeh RW，Sidney S，Chandra M，et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction[J]. N Eng J Med，2010，362（23）：2155-2165.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2015， 43：380-393.

[4] Kushner FG，Hand M，Smith SC Jr，et al. 2009 focused updates：ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction （updating the 2004 guideline and 2007 focused update）and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention（updating the 2005 guideline and 2007 focused update）a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines[J]. Journal of the American College of Cardiology，2009，54（23）：2205-2241.

[5] Norris RM. Fatality outside hospital from acute coronary events in three British health districts，1994-5. United Kingdom heart attack study collaborative group[J]. BMJ，1998，3169（7137）：1065-1070.

[6] O'Flaherty M，Buchan I，Capewell S. Contributions of treatment and lifestyle to declining CVD mortality：Why have CVD mortality rates declined so much since the 1960s？[J]. Heart，2013，99（3）：159-162.

[7] 中國医师协会胸痛专业委员会，中国医学救援协会心血管急救分会. ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识[J].《中国医学前沿杂志（电子版）》2018，10（4）： 1-10，127.

[8] Sasson C，Rogers MA，Dahl J，et al. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest： A systematic review and meta-analysis[J]. Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes，2010，3（1）：63-81.

[9] Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al. Heart disease and stroke statistics-2014 update：A report from the American heart association[J]. Circulation，2014，129（3）：e28-e292.

[10] Choudry FA，Weerackody RP，Timmis AD，et al. Importance of primary percutaneous coronary intervention for reducing mortality in st-elevation myocardial infarction complicated by out of hospital cardiac arrest[J]. European Heart Journal Acute Cardiovascular Care，2015，4（4）：378-385.

[11] Hosmane VR，Mustafa NG，Reddy VK，et al. Survival and neurologic recovery in patients with ST-segment elevation myocardial infarction resuscitated from cardiac arrest[J]. Journal of the American College of Cardiology，2009，53（5）：409-415.

[12] Ibanez B，James S，Agewall S，et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation：The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology（ESC）[J]. Eur Heart J，2018，39（2）：119-177.

[13] 李欣，廖晓星，荆小莉，等. 心肺复苏过程中进行溶栓治疗的meta分析[J]. 中华急诊医学杂志，2005，14（8）：651-654.

[14] Li YQ，Sun SJ，Liu N，et al. Comparing percutaneous coronary intervention and thrombolysis in patients with return of spontaneous circulation after cardiac arrest[J]. Clinics（Sao Paulo），2013，68（4）：523-529.

[15] Fatovich DM，Dobb GJ，Clugston RA. A pilot randomised trial of thrombolysis in cardiac arrest（the TICA trial）[J]. Resuscitation，2004，61（3）：309-313.

[16] Bozeman WP，Kleiner DM，Ferguson KL. Empiric tenecteplase is associated with increased return of spontaneous circulation and short term survival in cardiac arrest patients unresponsive to standard interventions[J]. Resuscitation，2006，69（3）：399-406.

[17] Bottiger BW，Arntz HR，Chamberlain DA，et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Eng J Med，2008，359（25）：2651-2662.

[18] 陳泽江，黄修献. 阿替普酶与尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死疗效观察[J]. 现代中医结合杂志，2016，25（10）：1087-1088.

[19] 李小晶. 阿替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死患者的临床疗效分析[J]. 中国医药科学，2015，5（13）：88-94.

[20] 金洪珍，周淑文，许丁. 尿激酶与阿替普酶在急性心肌梗死溶栓治疗中的疗效比较[J]. 中国循证心血管医学杂志， 2013，5（3）：304.

[21] Wlazlowski R，Goch A，Goch JI-I. Place of ticlopidine in antiplatelet treatment[J]. Pol MerkuriuszLek，2005，19（110）：131-135.

[22] 李翠萍，李名亮. 急性ST段抬高型心肌梗死阿替普酶静脉溶栓治疗93例分析[J]. 中国中医药科技，2014，（s1）：176.

[23] 廖晓凌，王伊龙，潘岳松，等. 急性缺血性卒中不同剂量阿替普酶静脉溶栓疗效比较[J]. 中国卒中杂志，2014， 9（7）：551-556.

（收稿日期：2018-12-11）