舒莉 陈琼 戴蜜蜜 钱益宇 耿筱虹

[摘要] 目的 探討水囊新法打输尿管隧道在宫颈癌根治术中的应用价值。 方法 回顾分析2018年 6 ～12月在我院确诊的宫颈癌患者临床资料，其中用水囊新法处理输尿管16例（A组）、输尿管导管处理输尿管21例（B组）。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后尿管拔除时间、尿潴留发生率、输尿管损伤率、术后发热率、尿路感染发生率等。 结果 A组手术时间明显短于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术中出血量、术后住院时间、术后尿管拔除时间、术后尿潴留发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后抗生素使用时间明显短于B组，术后发热、尿路感染、术后血尿发生率明显低于B组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。两组患者术中、术后均未发生输尿管损伤。术后 3 个月随访过程中，B组患者中4例出现尿路感染，1例出现肾积水，A组患者无尿路感染或泌尿系统损伤的发生。 结论 在行广泛子宫切除手术时，为避免术中输尿管损伤，术中水囊新法打输尿管隧道是可行的，可有效避免术中输尿管的损伤，不增加患者经济负担，且不增加术后并发症的发生，具有临床推广价值。

[关键词] 双腔水囊管;输尿管导管;输尿管隧道;宫颈癌

[中图分类号] R713.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）29-0079-04

Application analysis on new method of water bag hitting transurethral tunnel in radical resection of cervical cancer

SHU Li   CHEN Qiong   DAI Mimi   QIAN Yiyu   GENG Xiaohong

Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital and Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of new method of water bag hitting transurethral tunnel in the radical resection of cervical cancer. Methods The clinical data of patients with cervical cancer who were diagnosed in our hospital from June to December 2018 were retrospectively analyzed. Among them， 16 cases of ureter （group A） were treated with the new method of water bag， 21 cases of ureter （group B） were treated with ureteral catheter. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative urinary catheter removal time， urinary retention rate， ureteral injury rate， postoperative fever rate， and incidence of urinary tract infection were compared between the two groups. Results The operation time in group A was significantly shorter than that in group B， but the difference was not statistically significant （P>0.05）; there was no statistically significant difference in the amount of intraoperative blood loss， postoperative length of hospital stay， postoperative urinary catheter removal time， and incidence rate of postoperative urinary retention between the two groups （P>0.05）. The antibiotic use time in group A was significantly shorter than that in group B. The incidence rate of postoperative fever， urinary tract infection and postoperative hematuria was significantly lower than that in group B， and the difference was statistically significant （P<0.05 for both）. No ureteral injury was seen in both groups during and after surgery. During the 3-month follow-up period， four patients in group B developed urinary tract infection and one patient developed hydronephrosis. Patients in group A had no urinary tract infection or urinary system damage. Conclusion In the course of extensive hysterectomy， in order to avoid intraoperative ureteral injury， it is feasible to use the new method of water bag hitting transurethral tunnel in the operation. It can effectively avoid the injury of the ureter during operation， does not increase the economic burden of the patient， and does not increase the incidence of postoperative complications， which has a clinical promotion value.

[Key words] Double-sac water bag tube; Ureteral catheter; Transurethral tunnel; Cervical cancer

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，是全球妇女第四大常见的癌症，也是第二大增长最快的癌症，严重威胁着女性的健康和生命[1]。根治性（或广泛性）子宫切除术是治疗子宫颈癌的主要手术方式。由于该手术需要切除的组织较多，范围较广，所以手术并发症较多，且尤以输尿管损伤多见。有研究发现术前预防性放置输尿管导管可减少术中输尿管损伤，但也发现放置输尿管导管的患者存在不同程度的泌尿系统感染。四川省彭州市人民医院率先采用水囊新法打输尿管隧道以减少输尿管损伤，本研究以探讨该方法在广泛子宫切除术中减少输尿管损伤的可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年6～12月在我院术前确诊为宫颈癌患者37例，依据术中打输尿管隧道方式分为A组16例（水囊新法打输尿管隧道）、B组21例（行膀胱镜下双侧输尿管导管置入）。A组年龄 32～71（51.12±11.11）岁;临床分期：ⅠB期 15 例，ⅡA 期 1例;宫颈鳞癌 12 例，腺鳞癌 2 例，腺癌1例，癌肉瘤1例;所有患者行经腹广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中 14例同时行两侧附件切除术，2 例同时行双侧输卵管切除+双侧卵巢移位术。B组年龄 32～65（48.33±9.82）岁;临床分期：ⅠB期 16 例，ⅡA 期 5例;宫颈鳞癌 17 例，腺癌4 例;所有患者行经腹广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+膀胱镜下双侧输尿管导管置入术，其中 15例同时行两侧附件切除术，6 例同时行双侧输卵管切除+双侧卵巢移位术。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 水囊新法打輸尿管隧道方法  通过普通双腔宫腔球囊管，尾端连接2 mL注射器，通过反复推动生理盐水利用水囊来反复扩张组织之间的间隙达到分离作用。三个主要步骤：①分离“桥下流水”处子宫血管和输尿管间隙;②打开阴道侧间隙;③打开输尿管后外侧叶，至阴道前壁上完全推脱开输尿管和膀胱。

1.2.2 放置输尿管导管方法  患者取膀胱截石位，2%利多卡因表面麻醉，F21号膀胱镜置入膀胱，分别找到双侧输尿管口，插入 F4 号输尿管导管。置管成功后留置导尿管，固定输尿管导管及留置导尿管。

1.2.3 广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术方法  首先行盆腔淋巴结清扫术，暴露腹膜后间隙的髂血管，依次清扫髂总、髂外、腹股沟、髂内及闭孔等淋巴结及脂肪组织。再转为广泛子宫切除术，骨盆入口处高位凝切骨盆漏斗韧带，起始部凝切子宫动脉，打开膀胱返折腹膜，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱至阴道上1/3 处;打开直肠返折腹膜，分离直肠阴道间隙及直肠侧窝，距宫颈 3 cm 处凝切骶韧带。超声刀分次凝切膀胱宫颈韧带前后叶。打开膀胱侧窝，距宫颈 3 cm 凝切主韧带及阴道旁组织，距宫颈 3 cm 处环切阴道，自阴道取出子宫及各组淋巴结，缝合阴道断端。

1.3 术后处理

术后第一天常规复查血常规及尿常规，常规留置导尿 14 d，以碘伏消毒会阴部每日 2 次，撤导尿管前 4 d 尿管定时开放。术后给予两联抗菌素预防感染治疗 3～5 d，术后 3 d 作中段尿培养。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、术后抗生素使用时间、术后尿管拔除时间、尿潴留发生率、输尿管损伤率、术后血尿、术后发热率、尿路感染发生率、术后住院时间等。术中出血量评估方式采用ABL=BV×[Hct（i）-Hct（f）]/Hct（m）+TX;其中血容量BV（mL）=0.0003561×身高 （cm）3+[33.08×体质量（kg）+183]。Hct（i）为术前红细胞压积，Hct（f）为术后红细胞压积，TX为术中输血量，Hct（m）为[Hct（i）+Hct（f）]/2[2]。尿管拔除后排尿困难或测残余尿量>100 mL为尿潴留;中段尿培养细菌计数>105个/mL 为尿路感染[3]。

1.5 统计学处理

应用 SPSS19.0 统计学软件进行分析。计量资料用（x±s）或M（25%，75%）表示，组间比较采用两独立样本t检验或非参数检验;计数资料用率（%）表示，组间比较采用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标比较

两组患者术前均行导尿术，术中均未发现输尿管损伤。A组患者手术时间明显短于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）。A组术中出血量明显较B组稍多，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组术后指标比较

A组患者术后抗生素使用天数短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后住院时间、术后尿管拔除时间两组基本相等，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后尿潴留发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后发热、尿路感染、术后血尿发生率相比，A组明显低于B组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表3。

2.4 两组出院后随访情况比较

出院后随访3个月，B组患者中4例出现尿路感染，远期尿路感染发生率19.04%，1例出现肾积水，发生率4.7%，A组患者无尿路感染或泌尿系统损伤的发生。

3 讨论

宫颈癌是全球妇科恶性肿瘤的主要死亡原因之一[4]。尽管宫颈癌的筛查及HPV疫苗对宫颈癌的早期诊断及预防取得了一定效果，但中国每年新发病例及死亡人数在全球居高不下，且发病率渐呈年轻化趋势[5]。近日国家癌症中心在《柳叶刀》发文指出，我国仍然是宫颈癌负担最重的国家之一[6]。目前宫颈癌的治疗方法是以手术为主的综合治疗，早期以手术治疗为主，术后辅以放、化疗。

输尿管是位于腹膜后的管状结构，起自肾盂，在腹膜后走行，达阔韧带基底部行向前方，在子宫颈部外侧约2 cm 处，在子宫动脉下方与之交叉，经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底，临床上将输尿管分为腹段、盆段及膀胱段。女性输尿管壁的厚度约1 mm，较薄弱[7]。1939年Meige 综合了Wertheim与Taussig的手术方法，开始施行常规的盆腔淋巴结切除术和广泛性子宫切除术作为宫颈癌的常规术式[8]。由于解剖关系宫颈癌的病灶易与输尿管毗邻甚至粘连或者压迫移位，且广泛子宫切除术宫旁切除范围广，需打开输尿管隧道，较易发生输尿管损伤等严重的并发症。然而，输尿管损伤在术中难以发现，易延误诊断和治疗，导致输尿管梗阻和肾功能不可逆损伤[9]，一旦发生输尿管损伤，如果不能及时发现，尽早处理会严重影响患者的生活质量，并且对医生及医院造成严重不良影响，存在引发医疗纠纷的隐患，因此，如何在手术中预防输尿管损伤具有重要的临床意义[10]。

有研究显示，宫颈癌手术中输尿管损伤率为0.7%～1.7%[11]，腹腔镜下广泛子宫切除术输尿管损伤的发生率甚至高达 0.2%～6.0%[12]。有学者报道术前预防性放置输尿管导管可以预防手术中的输尿管损伤，并且可提高盆腔复杂手术中输尿管的辨别率，减少误伤，增加了手术的安全性[13-16]。但是有研究结果发现，预防性输尿管导管的使用并不影响输尿管的损伤率，预防输尿管损伤需依靠精细的手术技术。同样的，有学者发现常规使用输尿管导管可能会增加泌尿道感染率，还可能引起尿液反流、血尿及发热等并发症[16]，甚至可能会增加隧道段输尿管损伤的机会[3]。

水囊新法打输尿管隧道是用双腔宫腔球囊管，通过反复推动生理盐水利用水囊来反复扩张组织之间的间隙达到分离作用。四川省彭州市人民医院率先采用該法打输尿管隧道以减少输尿管损伤。首先分离“桥下流水”处子宫血管和输尿管间隙，打开阴道侧间隙，打开输尿管后外侧叶，至阴道前壁上完全推脱开输尿管和膀胱。本研究中两组手术时间比较无统计学差异，但水囊新法打输尿管隧道组手术时间明显短于输尿管导管组，两组间术中出血量比较无明显统计学意义。术者在行双腔宫腔球囊管分离输尿管隧道时发现手术技巧易掌握，且具有可反复操作性，手术时间可明显缩短，且价格便宜。因此，水囊新法打输尿管隧道并不增加手术用时及术中出血量，为临床应用的可行性提供了依据。

两组患者术后住院时间及术后尿管拔除时间相比，无明显差异，但抗生素使用时间，水囊新法组短于输尿管导管组。术后两组并发症相比，尿潴留发生率无统计学意义，但就发生率而言，输尿管导管组明显高于水囊新法组。水囊新法组术后发热0例，尿路感染2例（12.5%），术后血尿0例，输尿管导管组术后发热10例（47.6%），尿路感染14例（66.7%），术后血尿15例（71.4%），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。黄仰任等[17]研究发现输尿管放置后主要的并发症有泌尿系统感染、导管移位、腰痛、血尿、膀胱刺激症，结石形成。有报道称术后2 个月拔输尿管导管时，膀胱镜下可见大量附壁结石，拔管过程中出现导管断裂，拔管困难[18]。因此有研究指出输尿管导管常规使用可能会导致不必要的并发症，如泌尿道感染，有学者认为输尿管导管长时间在人体内有利于有机质的黏附，而有机质、水肿的输尿管黏膜是细菌的良好培养基，因此长期滞留双J管会增加尿路感染的发生率[19]，除此以外，还可能引起尿液反流、血尿及发热、甚至出现导管异位[20]等并发症。本研究中，放置导管组的术后发热、尿路感染、术后血尿发生率远远高于水囊新法组，术后尿潴留发生率虽然无统计学差异，但输尿管导管组明显高于水囊新法组。因此，相比输尿管导管组，水囊新法组术后并发症发生率极低，可有助于改善患者的预后，减少患者的心理及经济负担，提高患者对康复的自信，增加患者的满意度，促进医患关系和谐发展。

术后随访过程中发现输尿管导管组有4例患者发生尿路感染，拔除输尿管导管予抗生素治疗后症状好转。1例患者出现肾积水，予拔除输尿管导尿，监测肾功能正常，暂予随访观察。水囊新法组患者随访无殊。

综上所述，妇科医师熟练掌握泌尿系统解剖知识，是避免发生输尿管损伤的基础。在行广泛子宫切除手术时，为避免术中输尿管损伤，术中水囊新法打输尿管隧道是可行的，可有效避免术中输尿管的损伤，不增加患者经济负担，且不增加术后并发症的发生，具有临床推广价值。

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