叶荣强 钟鼎文 谢元 邓小红

[摘要] 目的 探討对复杂肝胆管结石患者使用经皮经肝胆道镜（PTCS）技术治疗的实际效果和应用价值。 方法 选取2017年1～12月我院复杂肝胆管结石患者50例，按照随机数字表法将其均分为两组，每组25例，对照组行常规手术治疗;观察组行经皮经肝胆道镜技术治疗。分析两组结石清除效果和术后并发症，并于术后1年对患者进行随访。 结果 观察组和对照组结石清除率分别为92.00%和68.00%，观察组明显高于对照组（P<0.05）。观察组和对照组术后并发症发生率分别为8.00%和40.00%，观察组明显低于对照组（P<0.05）。观察组无结石复发出现，对照组2例患者结石复发，组间比较差异无统计学意义（χ2=2.083，P=0.149>0.05）。 结论 经皮经肝胆道镜能够进行微创取石，远期疗效可观，可以有效治疗无法进行手术的复杂肝胆管结石，在临床上具有重要应用价值。

[关键词] 经皮经肝胆道镜;复杂肝胆管结石;并发症;临床价值

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）29-0040-03

Clinical value of percutaneous transhepatic choledochoscopy （PTCS） in the treatment of complicated calculus of intrahepatic duct

YE Rongqiang ZHONG Dingwen XIE Yuan DENG Xiaohong

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， the People's Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province， Ganzhou   341000， China

[Abstract] Objective To analyze the practical effect and application value of percutaneous transhepatic cholangioscopy （PTCS） in patients with complicated calculus of intrahepatic duct. Methods 50 patients with complicated calculus of intrahepatic duct from January to December 2017 were enrolled in this study. According to the random number table method， they were divided into two groups， with 25 cases in each group. The control group was received routine surgery. The observation group was underwent percutaneous transhepatic choledochoscopy. The stone removal effect and postoperative complications were analyzed， and the patients were followed up 1 year after surgery. Results The stone removal rate of the observation group and the control group was 92.00% and 68.00%， respectively. The stone removal rate of observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group and the control group was 8.00% and 40.00%， respectively， and the incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， P<0.05. There was no recurrence of stones in the observation group， and 2 patients in the control group had recurrence of stones. There was no significant difference between the two groups （χ2=2.083， P=0.149>0.05）. Conclusion Percutaneous transhepatic cholangioscopy can be used for minimally invasive stone removal. It has a long-term curative effect and can effectively treat complicated calculus of intrahepatic duct that cannot be operated. It has important clinical value.

[Key words] Percutaneous transhepatic choledochoscopy; Complicated calculus of intrahepatic duct; Complications; Clinical value

肝内胆管结石（Calculus of intrahepatic duct）是胆管结石的一种类型，主要指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石[1]。患者表现为上腹疼痛，呈周期性发作;患侧肝脏区域和下胸部出现经常性疼痛不适，常放射至背、肩部，部分患者还会出现黄疸。在临床实践中时常会遇到无法进行手术的复杂肝胆管结石患者。随着微创理念普及范围越来越广，并且在先进医疗技术的帮助下，经皮经肝胆道镜治疗技术不断完善，治疗效果较好，并且相对外科手术具有明显优势，逐步成为临床上治疗复杂肝胆管结石的首选方案[2]。我院对复杂肝胆管结石患者使用经皮经肝胆道镜技术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1～12月我院复杂肝胆管结石患者50例，按照随机数字表法将其均分为两组，每组25例，对照组行常规手术治疗，观察组行经皮经肝胆道镜技术治疗。其中，对照组男14例，女11例，年龄29～75岁，平均（49.3±4.6）岁;观察组男15例，女10例，年龄27～76岁，平均（49.6±4.4）岁。两组患者一般资料组间比较无差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准  （1）肝内胆管扩张，B超可探及扩张的2级及以上胆管>6 mm，便于行PTCD[3];（2）全肝型结石伴肝门部胆管狭窄，评估不能通过胆总管路径取石及胆道引流;（3）所有研究对象及其家属清楚了解本次实验内容和具体方法，签署同意书;（4）该实验经医院伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准  （1）伴胆汁性肝硬化，不能耐受相应区段的肝部分切除术;（2）多次胆道手术后，既往已行肝部分切除，剩余肝脏不能耐受相应区段的肝切除或手术风险大，或既往已行胆肠吻合术[4];（3）患者年龄大、体弱不能耐受较大手术创伤。

1.3 方法

1.3.1 对照组  行常规开腹手术，全身麻醉，患者保持仰卧位。根据X线片检查结果，在腹部作10 cm長切口，对肝胆结石部位进行切除。术后行常规抗感染治疗。

1.3.2 观察组  （1）器械：①PTBD19G穿刺套管针，导丝，9-18F探条，7-22F引流管，超声装置穿刺探头，纤维或电子胆道镜，取石网篮，气囊扩张导管;②碎石装置：液电碎石装置（EL27-COMPTCT），等离子体冲击波碎石器，ND：YAG激光，U100双波长激光碎石机;③造影剂：注射器，无菌生理盐水，ERCP导管和液体收集袋。（2）患者准备：术前进行凝血四项检查和碘过敏试验，术前6 h禁食禁饮，通过经皮经胆管引流前肌内注射安定和强痛定，剂量分别为10 mg和100 mg。扩张窦道静脉，随后进行麻醉，注射阿托品0.5 mg，静脉注射安定10～20 mg，肌内注射哌替啶75 mg。经皮经肝胆道镜再次给予安定或镇痛剂。（3）建立经皮经肝胆道镜通路：①经皮经胆管引流：根据结石部位和胆管扩张情况选择经右季肋区穿刺右侧肝内胆管或经上腹部穿刺左侧肝内胆管。如果胆管扩张明显且结石数量多，该病灶区为穿刺首选部位。采取仰卧位，进行常规消毒，铺好消毒巾，经超声定位后，局麻，直至肝被膜，切开皮肤组织4～5 mm，通过超声引导，将穿刺套管针刺入术前选择好的胆管内。当胆管内出现胆汁后，注入造影剂，插入软导丝，将外套管推入胆道，交换加硬导丝，留置引流管。术后注射抗生素。②扩张窦道：上述手术完成1周后，进行窦道探条扩张术。局部消毒，窦道外口皮肤麻醉，探条由细至粗逐级扩张达18～20F。整个手术实施2次完成。（4）经皮经胆管引流：通道建立2～3周后，确保胆道镜可以自由出入。第一次插入胆道镜时，先插入导丝，然后退出引流管，窦道完全建立后，拔出引流管，从窦道插入胆道镜。经皮经胆管引流操作时，先进行直接观察，后进行造影观察，清晰观察病灶区实际情况。操作过程中持续注入生理盐水，确保视野清晰。发现患者结石≥8 mm时，进行激光碎石，并在周围液体条件充分的情况下开展碎石操作。如果1次经皮经胆管引流无法完全清除结石，可在1～2 d后再次进行经皮经胆管引流。

1.4 观察指标

1.4.1 清除效果分析  于术后1年对患者进行随访。清除效果[5]：（1）完全清除：胆道造影、CT均提示未见结石残留;（2）基本清除：胆道造影、CT均提示主要胆管结石已清除，仅提示终末胆管（Ⅲ级以上胆管）少量结石;（3）部分清除：胆道造影、CT均提示肝内明显结石残留。结石清除率=（完全清除+基本清除）/总例数×100%。

1.4.2 术后并发症  于术后1年对患者进行随访。常见有胆瘘合并窦道延迟愈合、肝功能衰竭和切口感染。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除效果比较

观察组和对照组结石清除率分别为92.00%和68.00%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

观察组和对照组术后并发症发生率分别为8.00%和40.00%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3随访结果

观察组无结石复发出现，对照组2例患者结石复发，组间比较差异无统计学意义（χ2=2.083，P=0.149>0.05）。

3 讨论

肝胆管结石在我国发病率较高，也是手术频率较高的一类疾病。原本手术适应面较广，但在研究中发现，肝硬化、门静脉高压等均会导致结石残留。经皮经肝胆道镜治疗的出现弥补了外科手术缺陷，除伴有肝叶萎缩或局限在肝段结石伴胆管狭窄可行肝切除外，其他伴胆管狭窄复杂肝胆管结石患者均可以进行经皮经肝胆道镜治疗[6]。在经皮经肝胆道镜治疗中，注意以下问题会显著提升疗效[7]：（1）在术前超声穿刺过程中，要尽可能避开大血管以及腹腔脏器，将穿刺针精准刺入胆管，如果偏离，则退针调整穿刺方向，但穿刺针不能退至肝被膜外。深入胆管后，抽吸胆汁，在造影剂帮助下观察结石分布。（2）经皮经肝胆道镜治疗进行窦道扩张主要是方便置入胆道镜，并使其他碎石、取石器械等能够自由出入。首次置入胆道镜时，要沿导丝插入，整体安全性得到保障。之后还出现改良经皮经肝胆道镜治疗，缩短了手术步骤，减少等待时间，大大减少扩管中的痛苦。在后续取石过程中，动作要保持轻柔，而且通过碎石操作，大量结石松软，可用取石网篮轻易取出，避免因动作幅度或力度过大，对患者造成损伤，为后续康复带来影响。

据相关文献资料研究显示[8]，复杂肝胆管结石临床治疗原则是尽快取尽结石，消除狭窄，使胆汁排出通畅，避免感染。传统手术治疗对机体造成损伤较大，而且切口不易愈合，易出现切口感染，患者短时间内难以下床;在经皮经肝胆道镜治疗前，一般采用手术治疗复杂肝胆管结石，通过胆肠内引流，但整体治疗时间较长，而且对机体造成明显损伤，无法有效解决胆管狭窄问题，疗效不尽如人意，而且在国内相关报道中发现，手术治疗结石残留率至少为30%。随着经皮经肝胆道镜治疗的出现，结石取出率高达80%，少数不成功病例的主要原因仍是肝内胆管狭窄。而且胆管狭窄患者术后复发率高，所以防治复杂肝胆管结石的主要方式是解除胆管狭窄影响。本研究表明，通过经皮经肝胆道镜治疗复杂肝胆管结石，治疗胆管狭窄段<0.5 cm处扩张效果较好，如果患者狭窄段过长，短期内效果明显，远期疗效普遍不佳。通过随访发现，患者复发率被较好控制，几乎无患者出现复发现象，表明胆管狭窄处理较好，而且可以很好限制疾病复发，避免患者再次入院就医。但本次研究持续时间较短，样本纳入数量有限，想要进一步验证经皮经肝胆道镜治疗复杂肝胆管结石远期疗效，还需延长实验时间，增加实验样本数量，开展下一轮实验。

综上所述，经皮经肝胆道镜治疗能够进行微创取石，远期疗效可观，可以有效治疗无法进行手术的复杂肝胆管结石，在临床上具有重要应用价值。

[参考文献]

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（收稿日期：2019-05-23）