林庆衍　黄鹤卿　陈莉莹

[摘要] 目的 强直性脊柱炎（AS）和类风湿性关节炎（RA）患者骨量减少的风险明显增加增加。该研究的目的主要是探讨AS和RA骨量减少的发生率及其相关预测因素，以优化高危人群的骨密度监测和治疗。 方法 方便选取2017年7月—2018年7月该院收治的114例患者，其中AS 57例，RA 57例。相关检测指标包括25-OHD、血钙、血磷、碱性磷酸酶以及骨密度。其中骨密度采用双能X线法测定股骨颈骨密度。采用组间比较以及逐步回归分析的方法探讨骨密度减少的预测因素。 结果 在所有患者中，骨量减少36.8%和骨质疏松的发生率33.3%有增加。骨量减少发生率为在36.8%，其中AS患者43.8%，RA患者29.8%。骨质疏松症发生率为33.3%，其中AS患者47.3%，RA患者19.2%。其中在AS患者中尤其明显。25-OHD和体重指数与骨量减少成明显正相关。回归分析发现，AS、低体重指数、和维生素D截止缺乏是骨量减少和骨质疏松的预测因素。 结论 AS患者比RA患者更容易发生骨量减少，低体重指数、和维生素D缺乏可以作为骨量减少的预测因素。因此，AS和RA患者均应积极补充钙剂和维生素D，尤其AS患者。

[关键词] 强直性脊柱炎;类风湿关节炎;骨质疏松;骨密度

[中图分类号] R593.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（c）-0111-03

[Abstract] Objective The risk of osteopenia in patients with ankylosing spondylitis （AS） and rheumatoid arthritis （RA） is significantly increased. The purpose of this study was to investigate the incidence of osteopenia in AS and RA and its associated predictors to optimize bone mineral density monitoring and treatment in high-risk populations. Methods Convenient select a retrospective analysis of 114 patients admitted from July 2017 to July 2018， including 57 cases of AS and 57 cases of RA. Relevant test indicators include 25-OHD， serum calcium， blood phosphorus， alkaline phosphatase， and bone mineral density. The bone density was measured by dual energy X-ray method for the femoral neck bone density. Predictors of bone density reduction were explored using a comparison between groups and stepwise regression analysis. Results In all patients， bone loss decreased by 36.8% and the incidence of osteoporosis increased by 33.3%. The incidence of bone mass reduction was 36.8%， including 43.8% in AS patients and 29.8% in RA patients. The incidence of osteoporosis was 33.3%， including 47.3% in AS patients and 19.2% in RA patients. Among them， it is especially obvious in patients with AS. 25-OHD and body mass index were significantly positively correlated with bone mass loss. Regression analysis found that AS， low body mass index， and vitamin D cut-off were predictors of osteopenia and osteoporosis. Conclusion AS patients are more likely to have reduced bone mass than RA patients. Low body mass index and vitamin D deficiency can be used as predictors of bone mass loss. Therefore， both AS and RA patients should be actively supplemented with calcium and vitamin D， especially in patients with AS.

[Key words] Ankylosing spondylitis; Rheumatoid arthritis; Osteoporosis; Bone density

RA是一種慢性、系统性自身免疫炎症性疾病，除了与遗传相关外，其他如感染、性激素、环境因素等均与发病有一定的相关性。对称性多关节关节炎是RA的主要发现。AS作为一种慢性系统性疾病，主要影响青年，超过90%的病例与HLA-B27抗原相关。双侧骶髂关节炎是修改后的纽约标准的主要诊断标准[1]。RA和AS的特点是骨并发症，如骨质疏松和骨质减少。在先前的研究中，大约有48%的AS患者[2]和40%的RA患者[3]会发生骨密度降低。在一些研究[4-5]AS患者骨质疏松发生率大约18.7%～62.0%。众所周知，低骨量在AS患者中更为普遍。该研究2017年7月—2018年7月，方便选取的114例患者，旨在分析RA和AS患者骨量减少的发生率及其相关的危险因素，并找出那些骨折发生率较高的患者，以优化骨密度监测和积极的预防与治疗，报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选取就诊于厦门大学附属第一医院风湿免疫科的114例患者为研究对象。其中RA患者57例，均符合美国风湿病学会1988年RA分类标准。AS患者57例，均符合1984年纽约改良标准。其中绝经后女性20例（17.5%），绝经前妇女34例（29.8%），男性60例（52.6%）。两组患者的人口学指标见表1。RA组患者平均年龄（42.58±10.14）岁，平均病程（7.42±5.91）年。AS患者组平均年龄（37.64±9.48）岁，平均病程（6.28±3.42）年。其中AS组吸烟38例，RA组3例。所有患者未接受糖皮质激素治疗。其中药物治疗包括甲氨蝶呤（MTX）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、来氟米特（LEF）、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺胺吡啶（SASP）和抗TNF-α制剂（依那西普，Etanercept）。该次实验患者均已签署知情书，并经过该院伦理委员会批准。

1.2  仪器和检测指标

所有患者使用双能X线骨密度仪（DEXA，QDR-4500;HealthCon，Inc.，Bedford，MA，美国）测量左侧股骨颈骨密度。T值高于1的患者被认为有正常的骨密度，T值为1.5～2.5的患者为骨质减少，T值低于2.5确定为骨质疏松症。使用放射免疫分析法（EythyS，RoCH，巴塞尔，瑞士）测定血清25-OHD。其他相关指标还包括血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、血清肌酐（CRE）、白蛋白（ALB）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、血钙（Ca）、血磷（IP）、碱性磷酸酶（ALP）。

1.3  统计方法

使用SPSS 13统计学软件进行数据分析。计量资料（x±s）和计数资料（%）分别行t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

患者的人口学数据、骨密度结果、病程等见表1，两组的实验室数据的比较见表2。

骨量减少发生率为在36.8%（42/114），其中AS患者25例（43.8%），RA患者17例（29.8%）。骨质疏松症发生率为33.3%（38/114），其中AS患者27例（47.3%），RA患者11例（19.2%）。

3  讨论

RA和AS患者的骨密度降低是比较常见的。除了遗传因素外，全身炎症可以促进骨吸收从而导致骨量降低。相关研究发现炎症和骨转换增加在AS骨密度降低的发病中起到重要作用[6-9]。炎性细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-17和IL-23可导致AS和RA的骨丢失。这些细胞因子可加速亚临床骨吸收，并导致骨密度降低。虽然AS和RA与T细胞活化有关，可能有不同的重要细胞因子在不同部位引起骨吸收[10]。在RA 患者中，IL-1、IL-3、IL-6 和TNF-α等炎症因子可诱导成骨细胞表达核因子κβ受体活体因子配体（RANKL）;而L-4、IL-5、IL-10 等则可阻止RANKL信号，直接或间接抑制破骨细胞生成[11]。RANKL属肿瘤坏死因子（ TNF） 家族，他可以与核激活因子受体（RANK）结合（ 此受体存在于破骨细胞的表面） ，并可引起破骨前体细胞的激活，分化成熟的破骨细胞，同时使破骨细胞的凋亡受到抑制。通过上述促炎细胞因子诱导破骨细胞分化，抑制成骨细胞成熟，破坏了骨动态平衡，加速了骨流失，这是RA导致骨质疏松的主要原因。Wnt白是一类分泌型糖蛋白，在细胞生长、分化、凋亡过程中发挥关键作用。该类蛋白也可以诱导骨形成，并通过促进骨保护素（OPG）的合成而阻断骨吸收过程[12]。Wnt通路受到两种重要蛋白的调控。DKK-1 （ Dickkopf-relatedprotein） 是 Wnt 通路的阻断蛋白。AS 患者血清DKK-1 水平升高，Wnt功能下调，抑制调控成骨细胞分化的基因进行转录，从而骨吸收过程增强。因此，AS和RA骨质疏松有不同的发病机制。目前研究表明，AS组体重指数（21.5±4. 2）明显低于RA组（23.5±2. 6），两者差异有统计学意义（P=0.041），而骨密度与体重指数呈显著正相关（P=0.044），因此可以解释为什么AS组骨密度低于RA组，说明骨密度和体重指数在RA和AS中就有较大的作用，可通过体重判断骨密度指数，尤其对于AS患者可通过体重和骨密度指数对病情进行预判，并加强管理。此外，逐步回归分析显示体重指数是骨质疏松和骨质减少的预测因素（P=0.03），据该文所知，这是第一次报告的骨密度和体重指数在RA和AS中的意义。并且骨量减少发生率为在36.8%，其中AS患者43.8%，RA患者29.8%。骨质疏松症发生率为33.3%，其中AS患者47.3%，RA患者19.2%。说明强制性脊柱炎的骨量减少和骨质疏松症的发生率较高。相关研究RA骨量减少发生率45.6%，骨质疏松发生率33.6%，比该文报道的发生率偏高，分析具体原因考虑我们的研究对象为福建本地人口为主，接受日照时间会偏高。而Ulu等[2]通過研究发现，AS骨质疏松的发生率42%，与的数据基本一致。

综上所述，强直性脊柱炎、维生素D缺乏和低体重指数可作为骨质疏松和骨质减少的预测因素。对所有AS和RA患者进行骨密度监测具有重要意义。骨量减少是AS和RA的一个重要并发症，尤其对于AS患者来说，应当重点管理，所有诊断为AS的患者需要应积极补充钙和维生素D。

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（收稿日期：2019-06-24）