郭善明　李惠长　张家彬

[摘要] 目的 比较经皮肾镜钬激光、气压弹道以及超声碎石术治疗肾结石的疗效及安全性。方法 方便选取该院2016年8月—2018年8月收治的120例肾结石患者，随机分成钬激光组、气压弹道组以及超声组，每组40例，分别采取经皮肾镜下钬激光、气压弹道以及超声碎石进行治疗，比较3组的疗效及并发症情况。 结果 3组在术中出血量、肾造瘘管留置时间及并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。而气压弹道组的手术时间（72.8±26.9）min及超声组的手术时间（82.7±24.9）min低于钬激光组，差异有统计学意义（F=7.65，P<0.05），且气压弹道组的结石处理时间（38.1±12.3）min和超声组的结石处理时间（43.1±12.9）min也低于钬激光组，差异有统计学意义（F=21.260，P<0.05）。另外3组的一期结石清除率的差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经皮肾镜钬激光、气压弹道和超声3种碎石方式均是治疗肾结石的安全且有效的方法，气压弹道和超声碎石在碎石效率方面优于钬激光碎石。

[关键词] 经皮肾镜;气压弹道;钬激光;超声碎石;肾结石

[中图分类号] R699          [文献标识码] A          [文章編号] 1674-0742（2019）09（c）-0023-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy， pneumatic trajectory and ultrasonic lithotripsy in the treatment of renal calculi. Methods 120 patients with kidney stones admitted to our hospital from August 2016 to August 2018 were convenient randomly divided into holmium laser group， pneumatic ballistic group and ultrasound group. Each group of 40 patients underwent percutaneous nephrolithoscopic holmium laser. Pneumatic trajectory and ultrasound lithotripsy were used to compare the efficacy and complications of the three groups. Results There were no significant differences in intraoperative blood loss， renal intubation time， and complication rate between the three groups （P>0.05）. The operation time of the pneumatic ballistic group （72.8±26.9）min and the operation time of the ultrasound group （82.7±24.9）min were lower than those of the holmium laser group， the difference was statistically significant （F=7.65， P<0.05）， and the pneumatic ballistic group of the stone treatment time （38.1±12.3）min and the ultrasound treatment time （43.1±12.9）min were also lower than the holmium laser group， the difference was statistically significant （F=21.26， P<0.05）. There was no significant difference in the clearance rate of the first stage stones in the other three groups （P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithoscopic holmium laser， pneumatic ballistic and ultrasonic are the safe and effective methods for the treatment of kidney stones. Pneumatic ballistics and ultrasonic lithotripsy are superior to holmium laser lithotripsy in gravel efficiency.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Pneumatic trajectory; Holmium laser; Ultrasonic lithotripsy; Kidney stones

尿路结石是我国乃至世界部分国家泌尿外科最常见疾病之一，而肾结石是尿路结石最常见的类型，不仅可引起腰背部酸痛、血尿、发热等临床症状，还直接影响人们的工作及生活，而肾结石的复发率较高，部分经历碎石治疗的患者常常因结石复发多次进行碎石治疗，甚至造成因肾功能严重减退形成肾萎缩而最终不得不摘除肾脏的悲剧[1]。

肾结石的诊断可通过临床症状及影像学检查（如超声、腹部平片、CT等）明确，而清除结石是治疗肾结石的主要目的。近年来随着超声、放射、CT等技术的发展，以及腔内碎石设备的不断升级更新，经皮肾碎石术得到迅猛发展，逐渐成为治疗肾结石的主要治疗方法之一[2]。目前临床实践中采用PCNL治疗肾结石的主要碎石设备包括钬激光、气压弹道以及超声进行碎石，该研究方便选择该院2016年8月—2018年8月收治的120例肾结石患者，随机分成钬激光组、气压弹道组以及超声组，每组40例，比较及评价不同碎石方式的疗效及安全性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择就诊该院的120例肾结石患者，所有病例均经过影像学检查（B超、KUB、IVP或CT）诊断明确，征得患者及家属同意，并经过伦理委员会批准。有明确手术适应证，排除合并肾癌、多囊肾、肾解剖畸形、肾结核患者，严重脊柱后凸畸形者致无法摆手术体位者;过度肥胖导致皮肾通道建立困难者（皮肤至肾脏距离超过20 cm）;控制不良的高血压、糖尿病等明显加大手术风险疾病者。按照碎石方法随机分为钬激光组、气压弹道组以及超声组，每组各40例。3组患者术前一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2  手术方法

患者均采取气管插管全麻，取俯卧位，应用超声扫描患侧肾脏的基本情况，选择符合穿刺要求的肾盏，穿刺点一般选择患侧肩胛线与腋后线11肋间或12肋的下缘;将18G的穿刺针自穿刺点进行穿刺，超声确认进入肾盏或结石表面，置入导丝后退出穿刺针鞘，利用导丝进行穿刺通道扩张，建立皮肾工作通道。钬激光组采用肾镜，应用柯立恩钬激光机，调整功率为20W，利用灌注液压力将结石碎片冲出或利用取石钳取出结石。气压弹道组及超声组：沿鞘置入F20肾镜，到达肾集合系统，寻及结石，两组分别应用瑞士EMS第四代超声气压弹道碎石机的气压弹道碎石杆和超声碎石杆将结石击碎，气压弹道组利用水压将结石冲出，超声组通过连接负压吸引装置将结石碎片吸出。最后，待碎石清石完成后，调整肾镜，找到输尿管导管，探查肾内各盏及输尿管上段无明显结石残留，拔除输尿管导管后常规放置输尿管支架管，并在肾内留置肾造瘘管一根，术后3 d复查血肌酐，术后3～4 d复查KUB及CT了解结石残余及双-J管位置情况。如残石直径<4 mm或无结石残留则可拔除肾造瘘管，术后4～6周拔除双-J管。

1.3  观察指标

比较3组的手术时间、结石处理时间、术中出血量、肾造瘘管留置时间、Ⅰ期结石清除率以及手术并发症发生率等指标。

1.4  统计方法

数据应用SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术情况的比较

3组的术中出血量、术后肾造瘘管留置时间、Ⅰ期结石清除率等项目均差异无统计学意义（P>0.05），而手术时间、结石处理时间的差异有统计学意义（P<0.05），组内比较结果显示钬激光组的手术时间、结石处理时间大于气压弹道组及超声组，差异有统计学意义（P<0.05），3组的一期结石清除率差异无统计学意义（P>0.05），详见表2、表3。

2.2  3组并发症发生率的比较

钬激光组并发症发生率为10.0%（4/40），其中发热感染2例，出血2例;气压弹道为12.5%（5/40），其中继发出血2例，感染发热3例;超声组为12.5%（5/40），其中造瘘口渗液1例，繼发出血4例。3组差异无统计学意义（P>0.05），见图1、图2。

3  讨论

提高结石一期清石率及减少创伤并发症是治疗肾结石的主要目的，传统方法主要采用开放取石术，不仅创伤大，对复杂性结石手术存在结石残余率高，而体外冲击波碎石针对<2 cm的肾结石效果较好，成功率可达90%，但该方式对于>2 cm的结石成功率明显下降[3]。朱峰等[4]研究表明，经皮肾镜碎石术已经成为临床治疗肾结石的首选方式。目前常用的碎石方法包括钬激光、气压弹道及超声碎石，更多对比研究集中在钬激光与超声或气压弹道碎石的对比研究，该研究通过随机分组方式，分别采用3种碎石方式进行对比研究，分析不同碎石方式的疗效及并发症。

此次研究中，钬激光组平均碎石取石时间为（57.5±15.9）min，而孙颖浩等人[5]通过对105例肾结石患者行经皮肾镜钬激光碎石术的平均碎石取石时间为44 min，该研究中钬激光为大功率激光，比较结果显示该文钬激光碎石的时间偏长，考虑与该研究中使用的钬激光功率偏低有关，而钬激光组的手术时间为（93.4±19.1）min，与另一项[6]通过对334例肾结石患者行经皮肾镜碎石术的平均手术时间相近。该研究显示，钬激光组的碎石及手术时间均长于气压弹道组及超声组，可能有以下因素：激光工作效率降低，碎石后形成大量碎石分布于肾盂、肾盏，影响视野同时需反复取石，导致操作变慢，而气压弹道组或超声组可以连续碎石，缩短了碎石及手术时间[7]。

气压弹道主要是利用高压气体产生的能量传递给碎石杆，利用脉冲式的压力将结石击碎， 其碎石效率高于钬激光， 且使用气压转化过程中并不会产生电能， 不会对患者造成意外伤害， 对组织损伤较小[8];该研究组中气压弹道组碎石时间及手术时间少于钬激光组，与甘永波[9]的研究结果相近，表明气压弹道是一种高效率的碎石方式。而超声碎石也是一种高效率、低损伤的碎石方式，该文结果显示超声组术后未出现感染发热，钬激光及气压弹道组均出现碎石过程中感染发热患者，提示超声碎石对感染性结石具有更好效果[10]，分析原因可能为超声可利用负压吸引装置将肾盂肾盏内的有害毒素及时吸出，减少增加感染机会;另外超声组的术后继发出血最多，考虑原因是超声探头较粗，在负压吸引过程中容易造成黏膜损伤，且超声碎石过程产生的热量多，也是造成术后出血的原因之一。周清风等人[11]的研究结果显示钬激光组的一期结石清除率高于气压弹道组，该文结果显示钬激光碎石术一期结石清除率与气压弹道组、超声组无差别，与研究结果不一致，考虑与术者对碎石设备的熟练程度有关。

综上所述，钬激光、气压弹道及超声碎石在肾结石的治疗中均有较好的效果，三者的一期结石清除率相近，但气压弹道及超声碎石手术时间短，效率更高，因此临床医生可根据自身经验及医疗条件选择碎石方案。

[参考文献]

[1]  史建华.研究经皮肾镜气压弹道超声碎石术应用在肾结石治疗中的安全性观察[J].中国医药指南， 2016， 14（27） ：85-86.

[2]  韩庆杰， 吴万瑞.肾结石微创技术治疗进展[J].国际泌尿系统杂志， 2015， 35（3）：450-452.

[3]  徐国江，王宁红.新型可拆卸组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石的护理[J].江苏医药，2016，42（2）：239-240.

[4]  朱峰，范毛川，陈帅奇，等.输尿管软镜与微创经皮肾镜碎石术治疗直径≤2 cm肾结石的对比分析[J].新乡医学院学报，2016，33（6）：533-535，540.

[5]  孙颖浩，高小峰，王林辉，等.大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].中华外科杂志，2005，43（18）：45-47.

[6]  Jou YC， Shen JH， Cheng MC ，et al.Percutaneous nephroli thotomy with holmium：Yttrium-aluminum-garnet laser and fiber guider-report of 349 cases[J].Urology，2005，65（3）：454-458.

[7]  邱承俊，敖勁松，程立，等.超声气压弹道和钬激光技术用于经皮肾镜下碎石清石治疗复杂性肾结石的疗效及血清学指标比较[J].海南医学院学报，2017，23（6）：779-781，785.

[8]  罗继毅.肾结石微创技术的临床研究进展[J].中国当代医药，2018，25（21）：20-23.

[9]  甘永波.经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石效果观察[J].河南外科学杂志，2017，23（2）：124-125.

[10]  梁磊，杨春生，孟繁林，等.孤立肾结石的两种微创治疗方法比较[J].实用医学杂志，2015，31（15）：2535-2538.

[11]  周清风，李国伟，赵学根.经皮肾镜钬激光与气压弹道碎石清石术治疗肾结石疗效比较[J].中国乡村医药，2018，25（10）：8-9.

（收稿日期：2019-06-21）