阚晓纯

（江苏省无锡市锡山人民医院超声科 江苏 无锡 214011）

女性盆底器官主要包括子宫、阴道、直肠、膀胱和尿道。在人体内，它们主要通过盆底肌肉、筋膜和韧带维持正常的解剖位置。盆底器官脱垂是一种常见的盆底功能障碍疾病，是临床上急需解决的问题，严重影响不同年龄段妇女的健康和生活质量[1]。目前，该病的主要治疗方法是手术，但术后易复发，预后不乐观[2]。因此，该病的临床研究仍在进行中。影像学为盆底器官脱垂的治疗提供了系统的盆底结构特征，具有重要的临床意义[3]。脱垂类型和级别的术前评估不充分是导致手术效果不理想的重要原因之一。超声检查是一种快速的检查方法，能很好地反映软组织的形态和结构。本文综述了国内外盆底超声诊断女性盆底器官脱垂的现状。

1 盆底器官脱垂的超声评价

常规经会阴二维超声正中矢状切面通过观察盆底器官在不同时期的位置和运动，可以了解盆底支撑系统的功能[4]。该方法的本质是对盆底支撑组织的间接观察，因而不能真正达到直接观察盆底支撑结构的目的，也不能获得盆底损伤的视觉信息。由于骨盆底部几乎水平移动，横截面是理想的观察平面。然而，盆底位于人体躯干的底部，前面有耻骨块。二维超声无法找到与盆底横截面水平一致的合适的声窗，全面、直观地观察盆底支撑结构[5]。三维超声成像技术作为一种较新的成像技术，可以用于多平面成像、动态图像采集和数据后处理，其可以评估盆底结构的静息状态和功能状态，在盆底结构观测中显示出其优越性。三维超声可以重建和显示盆底的任何部位，能更直观、连续地观察到骨盆横膈膜孔及其重要的支撑结构、提肌和肛肌。三维超声成像模式和实时动态成像为左旋肌的解剖、形态特征和功能提供了一种新的评价方法[6]。

肛提肌损伤主要与妊娠和分娩有关。肛提肌损伤的女性更易出现盆腔器官脱垂。随着生活质量的提高和妇科泌尿外科技术的快速发展，分娩引起的肛门提肌损伤越来越受到重视[6]。提肌是盆底支撑系统的重要组成部分，损伤后会影响盆底的正常功能，进而导致盆底功能障碍。肛提肌撕裂是盆腔器官脱垂的独立危险因素[7]。患有肛提肌损伤的女性更易出现盆腔器官脱垂[8]。肛提肌损伤的检查主要包括妇科阴道触诊、MRI、CT和会阴超声检查。MRI在软组织检查中具有很高的分辨率，可以从形态、结构和功能上评价盆腔软组织。但由于检查时间长，不适合常规盆底检查。CT检查有放射性，软组织对比度差，不适合产后盆底检查。目前，触诊在肛门提肌功能的临床检查中普遍应用。阴道触诊、经会阴超声体绘制及多平面成像可用于肛提肌损伤的诊断，三种方法的一致性为80%～87%[9]。然而，提肛触诊技术要求高，主观性强，很难形成统一的临床应用诊断标准。经阴道指检触诊肛提肌，比较双侧肛提肌肌力，判断肌功能。此外，触诊仅能检测到异常的肌肉功能，而不能诊断与肌肉功能直接相关的肌肉形态变化。利用二维超声观察盆底器官的活动情况，可以间接判断肌肉功能。结合三维会阴超声可以清楚地显示耻骨内脏肌与盆腔壁的附着及其内部结构[10]。超声断层扫描结合盆底实时三维超声可用于评估肛提肌缺损的程度，优于MRI。

盆底三维超声可用于判断单侧或双侧肌肉损伤、部分或完全撕脱[11]。最新的TUI技术在观察肌肉撕脱伤方面特别有价值[7]。随着盆底肌肉损伤研究的日益明确，结缔组织损伤越来越受到学者的重视。一般认为产后盆底功能障碍的发生不仅与盆底肌肉损伤有关，而且与结缔组织的相应变化密切相关。然而，由于临床评价方法不当或图像分辨率不足，目前对结缔组织损伤的评价方法尚未统一。经直肠三维超声可直接评价盆腔内筋膜，膀胱颈部及近端尿道下部回声可描述损伤程度[12]。刘飞飞等[13]通过对无菌妇女静息期、张力期、肛门收缩期骨盆膈裂孔前后径、左右径及面积、耻骨直肠肌厚度及后角的测量分析，三维超声可动态观察盆腔膈裂孔的形态变化。不同条件下盆腔横膈膜裂孔及耻骨直肠肌的光学变化，是观察女性盆底形态变化的最佳成像方法[14]。

2 盆底器官脱垂的声像图分析

2.1 盆底器官位置及运动度的变化

盆腔器官脱垂患者静止期膀胱-尿道结合部、宫颈-外口、直肠-肛门结合部的位置较低，提示器官位置有所下降，即使盆底器官没有明显脱垂，但仍有明显的损伤。脱垂的sk值高于正常情况，张力阶段三部分的活动度明显增加，肛门收缩阶段三部分向上移动。盆底支撑结构的程度低于正常，说明盆底支撑结构的支撑功能减弱，盆底支撑结构对盆底器官收缩和提升的能力不足，器官倾向于向下移动[15]。

2.2 盆底支持结构解剖的异常

研究发现，与正常人相比，盆腔器官脱垂患者不仅器官位置和活动度发生了变化，而且盆底肌肉、筋膜韧带和盆腔间隔裂也有异常表现。盆底超声显示正常组盆腔间隔孔大小明显小于盆腔器官脱垂组，盆腔间隔孔增大是引起盆底器官脱垂的重要因素[15-16]。盆腔间隔裂孔是女性盆底的关键结构，因此成为盆底脱垂的潜在途径，是盆底功能性疾病的易发部位[17]。盆腔间隔孔大小的定量测量对盆底器官脱垂的评价具有重要的临床意义。盆腔间隔孔越大，盆底器官脱垂的可能性越大。盆腔间隔孔越小，盆底器官脱垂的可能性越小。在对耻骨内脏肌的观察中，发现三维超声可以检测到相当多的盆腔器官脱垂患者耻骨内脏肌的各种异常，提示盆底器官脱垂患者存在耻骨内脏肌缺损。三维超声下发现的耻骨内脏肌形态异常包括耻骨支撕裂、肌肉断裂、萎缩等。这些形态变化发生在两侧的耻骨内脏肌肉，可以在不同脱垂的患者身上发现。耻骨内脏肌是肛提肌的主要组成部分。耻骨内脏肌肉的内侧边缘被盆腔间隔孔包围。因此，耻骨内脏肌的张力和损伤与盆腔间隔孔的大小直接相关。直接损伤肌肉或损伤肌肉营养神经可引起提肌肌损伤，降低肌肉功能。阴道分娩是造成这种损伤的潜在危险因素[17]。

3 盆底超声评估女性盆底器官脱垂与盆腔器官脱垂定量评价系统（盆腔器官脱垂-Q）评价结果间的相关性分析

目前，国际控制学会（ICS）发表的盆腔器官脱垂定量（POP-Q）被广泛用于评估盆腔器官脱垂[18]。然而，该系统仅依靠解剖关系来评估盆底器官脱垂，不能评估盆底器官的功能状态[19]。临床盆腔器官脱垂定量（POP-Q）不能评价盆底支撑结构的完整性和功能，具有一定的假阴性概率。盆腔器官脱垂不能通过病理检查得到证实。成像技术可以显示盆底支撑结构系统。盆底三维超声不仅能动态直观地评价器官运动和盆底器官损伤，而且能准确测量每个盆底器官的位置，确定脱垂的类型。可作为临床诊断的辅助影像学检查，帮助临床医师制定合理的术前治疗方案，有效评价术后患者的康复情况。徐连等结果表明[20]盆底超声有助于POP-Q评价系统在盆底器官脱垂诊断中的准确应用。盆底三维超声能准确、全面地评价盆底解剖结构和器官脱垂的清除率。应用盆底超声评价器官脱垂是可行的。盆底超声可为盆腔器官脱垂的临床诊断提供影像学依据。

综上所述，盆底超声能快速有效地扫描女性盆底结构。盆底器官脱垂患者与正常声像图有明显差异。采用超声评价系统对盆底器官脱垂患者进行评价，并与盆腔器官脱垂-Q评价系统进行比较。两者之间有显著的相关性。可见，二维和三维超声对女性盆底器官脱垂的诊断具有独特的优势，为患者和临床医生提供可靠的信息具有重要的临床意义。