徐红文

（江苏靖江第二人民医院影像科 江苏 靖江 214500）

结核病是一种古老的传染病，随着人口流动增大，TB/HIV双重感染及耐多药结核病变等问题的不断增多，使得结核病变成了影响全球的主要公共卫生疾病之一，大部分结核病患者早期临床表现和化验检查特异性并不高，CT检查在结核病变诊治过程中具有重要临床意义。研究称，近三分之一的成人肺结核表现不典型[1]。本文搜集结核病人的影像资料，进行回顾性分析总结，以提高对结核病变影像特点的认识，同时对于结核病变治疗后转归及预后进行分析，使临床医生对结核病变造成的肺叶损伤进行早期干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2014年1月1日—2018年1月30日收治的结核病人80例，所有病例均经过痰检或者诊断性抗结核治疗好转得到临床确诊。其中男性61例，女性19例，年龄16～81岁，平均年龄53.3岁。痰培养阳性33例，痰培养阴性47例，4例支气管内膜结核均经过上级医院纤维支气管镜检确诊。

1.2 扫描方法

使用日本东芝公司16层螺旋CT机，所有检查患者均取仰卧位，扫描范围从肺尖到膈底，管电压120kV，电流150mAs，螺距15，重建层厚5mm。扫描图像后期进行层厚3mm层间距1mm MPR冠状位及矢状位重建，以明确病变形态特点及范围，所有图像资料均由两位高年资诊断医生双盲读片，一致的诊断意见作为诊断结果。

2 结果

2.1 继发性肺结核66例。病灶分布以两上肺居多，大部分病变影像表现还是以结核病变典型特征的纤维增殖结节灶为主，部分病例合并空洞、支扩。不典型肺结核表现为类似普通非特异炎症或者孤立性结节及肿瘤样病变。支气管内膜结核均表现为病变区域局部实变，内合并增粗扭曲扩张的支气管，病变区域见有局灶性钙化灶，肺内合并少许播散灶。

2.2 结核性胸膜炎6例。其中3例合并肺内结核病变，3例仅表现为胸膜增厚粘连，胸腔积液。

2.3 肺外结核8例。6例为脊柱结核，1例为颈部淋巴结结核，1例为肾上腺结核。

2.4 结核病变治疗后转归。多数经过正规化疗的患者结核病变都得以吸收好转，活动期渗出病变较多的病例吸收较明显，病变表现以纤维间质改变为主的病例吸收较缓慢。合并糖尿病，没有坚持长期规范用药或者耐药的患者病灶吸收不明显甚至病变有进一步发展的倾向。80例结核病变中，31例病人后期合并存在不同程度的肺气肿、支气管扩张或者肺部间质性改变，以老年患者为主。

3 讨论

3.1 从收集的资料分析，老年人在结核患者中占比重较大，发病高峰向老年推移。由于大多数老年人合并肺部基础疾病，早期结核病变的临床特点和影像表现并不典型，且老年患者并发症多，新老病灶共存，影像表现复杂[2-3]。老年结核患者出现空洞的几率也较高，合并空洞的患者痰检阳性率明显增高，也更容易传播，应重点关注。

3.2 不典型肺结核增多。下肺的结核病变以及类似炎症和肿瘤病变的结核病变，病变影像特点具有复杂多样性。尽管这样，我们还是从图像资料中总结出一些特征性的改变，以肺叶或者肺段实变型为主的结核病变多发生在胸膜下，病灶境界相较普通炎症清，密度也较高。使用普通抗炎药物治疗后病灶并未见明显吸收好转的多要排除结核病变。普通细菌性炎症实变灶内常有支气管充气征，气管走行都比较自然，实变病灶常被邻近胸膜局限，边缘平直或收缩。以间质改变为主的肺结核好发于年轻患者，两肺出现多发间质性改变为主的病灶不同于以往渗出、增值为主的肺结核[4]。表现为结节及肿块样的结核病变通常无分叶，周围多见有卫星灶，病灶内见少许钙化，增强扫描不强化或者仅有轻度强化，低密度坏死成分较多，毛刺比较粗长，虽然通常都伴有胸膜的增厚粘连，却没有肿瘤病变常见的胸膜凹陷征，病变形成的空洞多为靠近引流支气管的偏心性和向心性。支气管内膜结核多伴有支气管狭窄，闭塞以及远端支气管的扩张，支气管闭塞引发局部肺叶的实变不张及局限气肿，病灶区域常见有高密度钙化，可合并有肺内播散，大部分支气管内膜结核的诊断须通过纤支镜进行确诊。

3.3 结核病与肿瘤病变的鉴别；对于影像表现和临床症状均不典型的患者，特别是影像表现类似肿瘤样病变的患者是工作中尤其要特别注意的。据报道，有学者认为，树芽征是肺结核重要征象，病理为细支气管增厚及其内为干酪性物质充填，代表早期的支气管源性播散，并是引起间质改变的主要原因[5]。但是单叶分布的树芽征伴支气管黏液栓塞要排除肺癌[6]。结核性胸膜炎在胸腔积液完全或者大部分吸收后形成胸膜结核瘤须与胸膜间皮瘤进行鉴别，胸膜间皮瘤病灶活动度较大，常伴有胸膜不规则结节样增厚或者大量胸腔积液肋骨破坏等恶性征象，尽管胸水量增加，胸痛却始终存在，结核病变患者出现大量胸水时胸痛可以减轻，胸膜的增厚较一般结核性胸膜炎更厚更不规则，并且并不合并胸廓的塌陷。

3.4 结核病变的转归与预后。多数经正规化疗的患者结核病变得以吸收好转，少数合并糖尿病或者没有坚持长期规范用药、耐药的患者病灶吸收不明显甚至有进一步发展的倾向。我们发现部分病例经过异烟肼、利福平或利福定强化治疗后复查，病变范围却较前增多，出现暂时性恶化现象，而继续原方案治疗后，恶化矛盾现象却渐渐改变消失。经过相关文献资料的学习，了解此现象为类赫氏反应[7]。复查部分病例长期存在不闭合的薄壁空洞，内层干净光滑无坏死，此类空洞一般为净化性空洞，多次监测痰菌阴性，空洞的存在并不能统一认为结核病变仍旧处于活动进展中。部分影像表现结核病变已完全硬结钙化的患者痰检仍旧显示阳性，提醒我们影像诊断中我们通常以为的病灶钙化并不能简单判断为陈旧肺结核，患者仍旧会出现结核病变的复发活动。因此，我们对于结核病变经治疗后的影像表现应紧密结合临床，才能给予相对客观准确的判断，不能仅仅以影像表现作为唯一评判标准。在关注肺内结核病变的同时，要排除肺内结核合并肋骨及脊柱结核的出现。脊柱结核在肺外骨关节结核中较为常见，各种不同破坏类型中，腰椎以局灶破坏硬化型多见，颈、胸椎以溶骨型多见[8]。

结核病变稳定愈合后造成的肺叶的残留损伤也是诊断过程中需要关注的。结核病变后期产生的肺间质纤维化，支气管扩张，气道狭窄和慢性阻塞性肺病，甚至肺癌。同时容易合并真菌感染，残留曲细菌球。结构和功能上的损伤更多见于合并空洞形成的结核患者及老年患者。

据报道，我国是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一[9]。我们要注意对不典型肺结核病变的表现进行仔细的研读和分析，对于疑似肿瘤患者要建议患者尽早进行穿刺活检和纤支镜的检查，早期明确诊断以免延误病人的诊治时机。在对结核病患者疗效进行监测的同时要关注结核病变造成的长期肺损伤并提示临床进行早期干预，以提高结核患者后期的生活质量，防止因此产生的慢性肺部疾病的发生。

多层螺旋CT避免了影像重叠，有利于发现胸部隐蔽区的病变，可清楚的显示各型肺结核在不同时期的病变特点，监测结核病变是否活动，客观评价结核病变导致的肺部毁损，，是结核病变重要的检查手段。