施春柳 王丽芳 宋卓华 唐凤佳 刘中兰 李永梅

(广西医科大学第一附属医院PICU，南宁市 530021，电子邮箱：shichunliu@126.com)

儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)是疑难、危重患儿集中收治病房，PICU患儿病情不可预测，随时可能发生变化或进展，危及生命。早期识别病情可能恶化或进展的患儿，并给予及时的干预，十分必要。国外研究表明，应用儿童早期预警评分(pediatric early warning score，PEWS)可快速识别危重症患儿，及早干预，降低患儿病亡率[1-3]。而国内常用小儿危重症评分[4](pediatric clinical illness score，PCIS)进行病情评估。本研究采用PEWS评估PICU患儿的病情及预后，并与传统评分PCIS进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2017年10月至2018年3月入住我院PICU的272例危重症患儿，其中男性167例、女性105例，年龄1个月至14岁，平均年龄2.3岁。原发病：呼吸系统疾病92例，神经系统疾病36例，循环系统疾病56例，血液系统疾病35例，其他53例。

1.2 PEWS评估方法 PEWS由意识、心血管系统和呼吸系统3项生理指标作为评价参数(见表1)，每项为0～3分，3个项目的得分总和为该患儿的评分值，评分值越高，表明病情越严重[5]。患儿入科后，由护士进行评估，前3 h每小时评估1次，如3次得分相同或下降，之后每8 h评估1次；如最后一次得分≥4分或得分与前一次得分相比增加超过2分者，则每8 h评估1次，直至评分<4分或患儿病情稳定转出PICU或病死。若患儿发生病情变化时也及时进行评估。选取入科时的评分进行统计分析。

表1 PEWS标准

注：CRT为毛细血管充盈时间，FiO2为吸氧浓度分数。

1.3 PCIS评估方法 由主管医生于患儿入科时及病情变化时，按PCIS评分细则[4]对患儿病情危重程度进行评分，并将各个系统评分累计相加，总分100分，分值>80分为非危重，71～80分为危重，≤70分为极危重。选取入科时的评分进行统计分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0和MedCalc v18软件进行统计分析。计数资料以例数(百分比)表示，采用χ2检验进行线性趋势分析；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价PEWS和PCIS预测PICU患儿死亡的效能， 曲线下面积的比较采用Z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。使用MedCalc软件绘制Bland-Altman图，分析PCIS与PEWS的一致性。

2 结 果

2.1 PCIS与PEWS的一致性分析 大部分患儿的PEWS≥4分，PCIS 为71～80分，见表2。 以每例危重患儿PCIS与PEWS值的平均值为横坐标，以两者的差值为纵坐标，标绘散点图。Bland-Altman分析结果显示，95%一致性界限为(56.609，91.780)分，有3.6%(10/272)的值超出95%一致性界限(小于5%)，在一致性界限范围以内，两种评分相比，差值的绝对值为2.142，差值平均值为74.194。因此PCIS与PEWS的一致性较好。见图1。

图1 PCIS与PEWS评估结果的Bland-Altman图

PEWSnPCIS81～100分71～80分≤70分0～1分 10 10002～3分 71 6110 0≥4分 191 0 182 9

2.2 不同PEWS评分患儿预后比较 272例患儿中，在PICU住院期间死亡25例，存活247例。随着患儿PEWS得分的增加，PICU住院期间的病死率升高(χ2=7.065，P=0.008)，见表3。

表3 不同PEWS评分患儿预后比较[n(%)]

2.3 PEWS与PCIS预测危重患儿死亡的ROC曲线分析 PEWS与PCIS预测危重患儿死亡的曲线下面积分别为0.838、0.887(均P<0.001)，两者差异无统计学意义(Z=1.191，P=0.233)。PEWS最佳临界点为≥6分，敏感度为72.0%，特异度为84.2%；PCIS最佳临界值为≤70分，敏感度为84.0%，特异度为81.8%。见图2。

图2 PEWS与PCIS预测危重患儿死亡的ROC曲线

3 讨 论

PICU收治的患儿病情危重、复杂且发展快，随时有可能出现病情变化，危及生命。早期识别和及时有效的干预是改善危重患儿病情及预后的重要手段。PCIS是国内目前应用最广泛的评估危重症患儿病情及预后的有效方法。该方法评估项目相对较多且烦琐，主要涉及pH值、血钠、血钾、血红蛋白等10项生理指标，因此首次评估要求在24 h内完成[6-7]。而目前，护士对患者的监测主要是根据医嘱执行，评估病情的严重程度多依靠主观的临床护理经验，缺乏科学的监测预警依据，导致无法早期、准确识别潜在病情恶化的危重症患者[8]。因此，在临床医疗护理工作中，除了对上述各指标进行判断外，还需要借助各种评分系统评估患儿病情，以求达到快速、科学、客观、准确的判断。

McLellan等[9]根据成人早期预警评分标准并结合儿童特点最早提出PEWS，根据患儿意识、心血管系统、呼吸系统等生理指标快速、科学、客观、准确地评估患儿的病情，从而具体且有效地指导临床护士早期识别危重症患儿。从患儿进入PICU病房后即可开始收集患儿疾病信息，进行PEWS评分，护士能在5 min内快速得出预警分值，而PCIS首次评估在24 h内完成，与PCIS比较，PEWS大大缩短了评估所需时间。本研究中Bland-Altman分析结果显示，仅有3.6%(10/272)的值超出95%一致性界限(小于5%)，提示 PEWS与PCIS在评估PICU患儿病情严重程度上具有较好的一致性，因此在临床上可应用 PEWS替代传统的PCIS对PICU患儿进行病情评估。此外，ROC曲线结果显示， PEWS与PCIS预测危重患儿死亡的曲线下面积分别为0.838、0.887，两者差异无统计学意义(P>0.05)，提示PEWS与PCIS对PICU患儿的预后均具有较好且相似的预测效能。但PEWS的敏感度稍低于PCIS，这可能是因为PCIS通过心血管、呼吸、肾脏、血液等系统及各生化指标进行病情评估，评价指标比较系统、全面，而PEWS相对较局限。

PEWS的应用可提高护士、医生的预警意识，减少临床中患儿负性意外事件的发生[10]。有学者发现PEWS评分≥5分时患者病情危重，死亡风险明显增加，并将PEWS为4分或得分增加2分作为病情恶化的关键点，此时需要通知医生给予相应的干预措施和加强监护[11]。本研究结果显示，随着PEWS的增加，PICU患儿的病死率明显升高(P<0.05)，PEWS≥6分，患儿的病死率达13.33%。因此，建议当PEWS评分为4分及以上时，应立即启动急救预案，立即通知值班医生备好抢救药物和仪器设备做好抢救准备，密切观察患儿病情变化，并配合医生实施各项医疗处理措施。

综上所述，PEWS对PICU患儿病情和预后具有重要的评估价值，评估效能与PCIS相似。两种评分法在临床工作中结合应用,能取长补短，能对“预警信号”及时发现、正确判断，在疾病变化早期阶段甄别需要干预的患儿，采取及时有效的抢救措施，避免病情进展及恶化。