姜 文 刘娜娜

(陕西省榆林市第一医院肾内科，榆林市 718000，电子邮箱：jwen19860306@163.com)

动脉硬化是高血压血管损伤的一种表现，也是心血管事件的中间过程，是心血管疾病发病和死亡的独立危险因素[1-3]。2006年，有学者提出动态动脉硬化指数(ambulatory arterial stiffness index，AASI)可以反映动脉硬化的严重程度[4]，而AASI的数据来自24 h动态血压监测。近年来，有研究报告血压昼夜变化也与心血管疾病发病率和病死率有关[5]。血压变异性(blood pressure variability，BPV)是一项独立反映心血管系统情况的指标，心血管风险会随着BPV升高而升高[6]。研究显示，BPV与高血压靶器官损害有关，BPV越大，患者靶器官损害越严重[7]。还有研究报道，早晨血压的激增与肾血管损害相关[8]。本研究探讨高血压患者血压昼夜变异和AASI与肾功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015～2017年在我院行24 h动态血压监测和肾脏多普勒超声检测的98例高血压患者的临床资料。诊断及纳入标准：符合以下其中一项标准即可。1999年世界卫生组织/国际高血压联盟制定的高血压诊断标准[9]，在未使用抗高血压药物的情况下，血压≥140/90 mmHg；既往有高血压史，现使用抗高血压药物，血压虽未达到上述水平，亦应诊断为高血压；符合《中国高血压防治指南》中高血压的诊断标准[10]。排除标准：继发性高血压患者以及合并肾功能减退、代谢性疾病、严重的心脏疾病以及合并心房颤动影响血压监测者、肿瘤或严重肝、肾功能障碍患者等。98例患者中，男性44例，女性54例，年龄(67.2±1.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 收集资料：记录患者估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration Rate，eGFR)、收缩压、舒张压等。

1.2.2 相关指标检测：(1)肾多普勒超声动脉阻力指数：采用彩色多普勒超声诊断仪(厂家：GE 公司，型号：ViVid7)，将仪器探头的频率设置为3.5 MHz，并注意血流和声束之间的夹角≤60°，从后外侧扫查获取肾脏冠状切面来定位肾内血管，在多普勒模式下测定血流速，取样容积为2～5 mm，采用最小的脉冲重复频率和最低的壁滤波水平，在检查过程中要求受检者屏气，同时调节增益降低背景噪声，每个肾脏测2～3支动脉的血流速，每支动脉获取3～5个连续且频谱形态相似的流速波形，取其均值作为每支动脉的阻力指数(resistance index，RI)值，将多支动脉的RI值的平均值作为每侧肾脏的RI值。其中RI=(收缩末期血流速-舒张末期血流速)/收缩末期血流速，肾血管阻力指数(renal vascular resistive index，RVRI)指肾内主要分支血管(段动脉、叶间动脉、弓动脉)的阻力指数，理论值为0～1，健康人群的参考值为0.58～0.64，上限值为0.7。检查均由同一名专业的医师操作，其对患者的病情不知情。(2)24 h动态血压监测：使用无创性便携式监视器(厂家：日本福田产业株式会社，型号：FM-200-Fukuda Denshi)监测动态血压，将监测仪的袖带缚于患者非优势手臂(多为左上臂)，设定检测时间为24 h(每30 min测量一次)或者日间(07：00至22：00)每30 min测量一次及晚间(22：00至07：00)每60 min测量一次。在测压时检测肢需自然下垂并保持静止位，可读数据达80%以上为有效监测，采用中健WABP180B动态血压软件进行动态血压数据分析。动态血压正常参考值：24 h平均收缩压/舒张压为130/80 mmHg，日间收缩压/舒张压为135/85 mmHg，夜间收缩压/舒张压为125/75 mmHg。AASI定义为1～24 h舒张压对24 h收缩压的回归系数，AASI越接近于0说明血管弹性越好，越接近于1说明弹性越差[11]。(3)生化指标检测：采用罗氏P800型全自动生化检测仪检测患者血清肌酐水平，计算eGFR。eGFR[mL/(min×1.73 m2)]=194×[血肌酐(mg/dL)]-1.094×(年龄)-0.287(若女性则再×0.729)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；相关分析采用Pearson相关分析，多因素分析采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 年龄、肾功能相关指标与收缩压变异和AASI的相关性分析 Pearson相关分析显示，eGFR与日间收缩压变异和AASI呈负相关(P<0.05)，与24 h收缩压变异和夜间收缩压变异无相关性(P>0.05)；RVRI与日间收缩压变异、夜间收缩压变异和AASI呈正相关，与24 h收缩压变异呈负相关(P<0.05)；年龄与夜间收缩压变异和AASI呈正相关(P<0.05)，与24 h收缩压变异和日间收缩压变异无相关性(P>0.05)，见表1。

表1 年龄、RVRI、eGFR与不同时段收缩压变异和AASI的相关性分析

2.2 RVRI与收缩压变异和AASI的多元回归分析 多元线性回归分析结果显示，RVRI与日间收缩压变异、24 h收缩压变异、AASI有关(P<0.05)，与夜间收缩压变异无关(P>0.05)，见表2。

表2 RVRI与不同时段收缩压变异和AASI的多元回归分析

3 讨 论

有研究显示，昼夜血压变异是自主神经功能障碍的早期预测指标[12-15]，且夜间收缩压变异性的增加可能受到副交感神经活动的调节[16]。也有研究表明日间血压变异性增加伴有交感神经活动增加[17-18]。高血压时血管壁应力和剪切力增加，交感神经兴奋性增加，去甲肾上腺素、血管紧张素分泌增加，从而使血管内皮功能受损，这时机体会分泌多种类型的前列腺素和血栓素，此外严重受损的内皮细胞脱落，导致受损害的内膜下组织暴露，这些均使血小板黏附于血管内皮上，从而形成附壁血栓，最终导致斑块的形成。此外，血小板还能释放出多种血管活性物质，它们进入动脉壁后可刺激平滑肌细胞和成纤维细胞增生和迁移，导致结缔组织形成，最终形成斑块。有报告显示，副交感神经活动减少与衰老和颈动脉粥样硬化有关，而RVRI又是肾血管功能的直接评估指标[19]。本研究多元线性回归分析结果显示，RVRI与日间收缩压变异、24 h收缩压变异、AASI有关(P<0.05)，与夜间收缩压变异无关(P>0.05)，提示与夜间血压变异性相比，日间血压变异性与RVRI的关系更密切。

慢性肾脏疾病患者血压变异性异常的发生率高于正常人群[20-22]，而血压昼夜节律异常可能促进动脉粥样硬化的进展[5，23]，且血压升高可导致血管内皮及肾实质受损，导致尿蛋白出现，加重肾功能的损害[24-25]。还有研究显示，RVRI可作为高血压、糖尿病、血脂异常和代谢综合征等疾病引起动脉粥样硬化的评价指标，可评价肾血管阻力的情况[10]。

本研究还发现eGFR与日间收缩压变异和AASI呈负相关(P<0.05)，提示eGFR与血压变异性也具有相关性，随着血压昼夜节律的消失，动脉硬化程度增加，肾损害的程度加重，与相关研究结果相似[26]。但eGFR受到血清肌酐及性别、年龄的影响，仅用eGFR指标很难评估肾功能情况，而RVRI与肾活检的组织病理学动脉粥样硬化改变相关[27]，且本研究发现，日间收缩压变异与RVRI密切相关(P<0.05)，笔者认为除了采用传统的肾功能评价指标外，对高血压患者进行日间血压监测有利于及早发现肾功能异常。

本文的局限性在于以下几点：第一，虽然结论具有观察性、统计性，但样本量相对较小，需要更多的数据来探究血压昼夜变化对AASI和肾脏预后的关系；第二，统计数据期间患者都有不同程度的口服降压药物的情况，这对后续统计结果的数据会有不同程度的影响；第三，研究对象为住院患者，可变因素较多，有很多不明确的影响因素会对统计结果产生影响；第四，夜间血压测量时间间隔可能对后续统计有一定影响，其合理的测量时间间隔还需要进一步调查。

综上所述，血压昼夜变异和AASI与肾功能密切相关，且日间血压变异与其中的RVRI关系更为密切，对高血压患者进行日间血压监测或可有利于及早发现肾功能异常。但本研究样本量相对较小，需要更多的研究数据来探究血压昼夜变化与肾功能的关系。