于娜娜 张言巧子 韩翠平 徐 凯

(徐州医科大学附属医院影像科，江苏省徐州市 221000，电子邮箱：1101526682@qq.com)

自发性颈部动脉夹层(spontaneous carotid artery dissection,sCAD)是引起中青年缺血性脑卒中的一个非常重要的病因，占10%～25%[1]，分为自发性颈内动脉夹层(spontaneous internal carotid artery dissection,sICAD)与自发性椎动脉夹层(spontaneous vertebral artery dissection,sVAD)。sCAD临床表现的多样性增加了临床诊断的难度。近年来，CT血管造影(CT angiography，CTA)被广泛应用于血管病变的检查，尤其是与多种后处理技术相结合后，能更清晰显示病灶细节，更有利于sCAD的诊断。本文通过回顾性分析39例sCAD患者的临床资料和影像学资料，评价CTA及后处理技术对sCAD的诊断价值，为sCAD的早期临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2009年9月至2017年9月我院神经内科收治的39例(累及41支血管)sCAD患者的临床资料和影像学资料，其中男性30例，女性9例，年龄16～75(49.18±14.07)岁。sCAD的诊断：(1)存在至少两个临床特点，即颈部疼痛、面部疼痛、头痛、Horner′s综合征；(2)血管成像检查至少发现一种特征性表现(“内膜瓣”影、双腔征、血管闭塞、夹层动脉瘤)[2-3]；(3)血管影像学检查提示颈部血管无动脉粥样硬化且病变位于非动脉粥样硬化好发部位[2-3]。纳入标准：首次发病，入院后行CTA检查及数字减影血管造影(digital subtract angiography，DSA)检查，经影像学检查及典型临床表现诊断为sCAD。排除标准：(1)发病前1个月内有明确外伤史；(2)动脉炎、动脉粥样硬化或心脏栓子脱落等原因所致的颈部血管管腔狭窄或闭塞。

1.2 检查方法 (1)CTA检查方法。采用Philips公司256排Brilliance iCT机进行检查，扫描参数：管电压120 kV，有效毫安秒200 mAs，准直器宽度64 mm×0.6 mm，螺距1.0，旋转速度0.4 s，原始图像采集层厚1.0 mm，重建层厚0.5 mm，层间距0.5 mm。对比剂注射方案：使用Ulrich miss高压注射器、22 G静脉留置针，经肘正中静脉注射非离子型含碘对比剂碘海醇(GE Healthcare，国药准字：H20000599；规格：350 mgI/mL)0.9 mL/kg，注射速度4.5～5.5 mL/s，对比剂注射剂量及注射速度依据患者体重及扫描范围进行个体化定量。应用Bolus Tracking 扫描软件连续跟踪感兴趣区血管内CT值，然后将感兴趣区放置于升主动脉处，当所设置感兴趣区的CT值达到设定阈值100 Hu时，延迟6 s扫描，扫描范围自主动脉弓至顶骨。(2)DSA检查方法。采用飞利浦Alura XperFD20平板DSA系统、Meorao Mark V高压注射器、非离子型对比剂碘克沙醇。应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉置入5F动脉鞘，将5F猪尾巴导管插入升主动脉行DSA，显示头臂干、左侧锁骨下动脉及左颈总动脉，依次对双侧颈内动脉及双侧椎动脉造影，对颈动脉及椎动脉取正、侧、斜三个方位进行摄片，动态及静态观察造影血管情况。

1.3 图像后处理方法 扫描所获得的数据在Philips后处理工作站上进行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、多平面重建(multiplanar reformation，MPR)及容积重建(volume rendering，VR)，结合轴位薄层图像，适当调整窗宽窗位，观察夹层的发生部位、影像学征象以及血管壁的累及情况。

1.4 图像分析 由1名神经内科医师和1名影像科医师共同对原始图像及后处理重建图像进行分析，明确是否为sCAD、病变发生部位、受累范围，并记录特征性影像学表现，包括管腔不规则、管腔狭窄、管壁增厚、血管闭塞、夹层动脉瘤、“内膜瓣”影、双腔征等，意见不一致时征询不知晓本研究且经验丰富的神经内科和影像科医师，共同做出诊断。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床特征 39例sCAD患者中，sVAD患者13例，包括男性8例、女性5例，年龄(44.77±12.90)岁；sICAD患者26例，包括男性22例、女性4例，年龄(51.38±14.34)岁。39例sCAD患者中，高血压20例(51.28%)，糖尿病17例(43.59%)，高脂血症22例(56.41%)，高同型半胱氨酸血症17例(43.59%)；伴有脑梗死35例(89.74%)，其中7例(17.94%)在核磁共振上表现为新鲜脑梗死；伴有头颈部疼痛30例(76.92%)，Horner′s综合征3例(7.69%)。

2.2 影像学特征 26例sICAD，累及28支血管，有2例同时累及双侧颈内动脉；13例sVAD，累及13支血管。CTA图像：所有病变血管均表现为管腔不规则，同时均伴有不同程度的狭窄；12支(29.27%)血管呈闭塞征象，其中6支(14.63%)呈全段弥漫性闭塞；夹层动脉瘤10例(24.39%)；各有28支(68.29%)血管存在“内膜瓣”影及双腔征；管壁增厚30支(73.17%)。见图1。DSA图像：所有病变血管均表现为管腔不规则，同时均伴有不同程度的狭窄；12支(29.27%)血管呈闭塞征象，其中6支(14.63%)呈全段弥漫性闭塞；夹层动脉瘤10例(24.39%)；各有6支(14.63%)血管存在“内膜瓣”影及双腔征；未检出管壁增厚的征象。CTA对血管管壁增厚、“内膜瓣”影及双腔征显示率均高于DSA(均P<0.05)。见表1。

以CTA的显示情况为标准，比较4种后处理技术对CAD特征性表现的显示率。MPR、CPR及MIP对管壁增厚的显示率均高于VR(均P<0.05)，MPR及CPR对“内膜瓣”影及对腔征的显示率均高于VR及MIP(均P<0.05)；4种技术对血管闭塞及夹层动脉瘤的显示率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表1 CTA及DSA对sCAD特征表现的显示率比较[n(%)]

注：*“内膜瓣”影在CTA上呈低密度线样影，在DSA上呈“内膜瓣”影。

表2 4种CTA后处理技术对sCAD特征表现的显示率比较[n(%)]

注：与VR比较，#P<0.05；与MIP比较，*P<0.05。

图1 sCAD典型影像学征象

注：A为CTA轴位薄层图像显示右侧颈内动脉颈段低密度“内膜瓣”影及新月形假腔(密度稍高于真腔内密度)；B为CPR图像显示左侧颈内动脉夹层累及全段；C、D为左侧颈内动脉、左椎动脉夹层部位瘤样扩张(夹层动脉瘤)。

3 讨 论

sCAD是引起脑卒中的一个少见原因，年发病率约为0.03‰，其在各年龄段均可发病，35～50岁为发病的高峰年龄段，此年龄段的发病率是其他年龄段的50倍[4]。本研究中，39例sCAD患者年龄为(49.18±14.07)岁，符合发病高峰年龄段。sCAD所致的严重并发症多在急性期发生，可导致残疾甚至死亡。目前sCAD的发病机制尚不明确，可能与遗传因素及环境因素的共同作用有关，各种因素导致的血管壁病变是sCAD的主要病因，如血管壁肌纤维发育不良、结缔组织病、马方氏综合征、即有接近一半的患者存在高同型半胱氨酸血症等[5]，而在本研究的39例sCAD患者中，即有约50%的患者存在高同型半胱氨酸血症。同时，Callaghan等[6]发现当颈部过度旋转运动时，颈内动脉受旋转、牵拉等外力作用，血管壁压力增大可导致血管容易发生损伤，从而引起夹层或壁内血肿的形成。除此之外，高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病也被认为可能与sCAD有关[1]，在本研究的39例sCAD患者中，分别有51.28%、43.59%、56.41%的患者患有高血压、糖尿病、高脂血症。

sCAD的临床表现取决于夹层的发病部位，主要表现为颈部疼痛、面部疼痛或头痛、脑卒中、Horner′s综合征等，无症状sCAD约占5%[7]。本研究的39例sCAD患者中，伴有头颈部疼痛30例(76.92%)，Horner′s综合征3例(7.69%)，脑梗死35例(89.74%)，其中核磁共振上表现为新鲜脑梗7例(17.94%)。按夹层发生部位不同sCAD可分为sICAD和sVAD，sICAD通常好发于颈动脉分叉上方2～3 cm，sVAD 通常好发于椎动脉V2段，这与血管周围的解剖结构有关[8]。“内膜瓣”影和双腔征是sCAD最具诊断意义的影像学直接征象，但这些特征性征象在DSA上只在不足10%的显示率[9]。本研究中，DSA仅发现各有6支血管(14.63%)存在“内膜瓣”影和双腔征，而在CTA上各有28支血管(68.29%)显示“内膜瓣”影和双腔征(图1A)，远高于DSA的显示率(P<0.05)，说明CTA可更好地观察血管壁内膜撕裂及双腔征。此外，CTA上可观察到30支(73.17%)血管的管壁不同程度增厚，高于DSA的显示率(P<0.05)，说明在显示间接征象方面，CTA在周围脂肪和腔内对比剂的衬托下可直接观察血管壁的情况，如血管壁增厚、血管外径增大，而此为DSA的盲点。

CTA 作为sCAD重要的诊断方法，其后处理技术主要包括MPR、CPR、VR及MIP等，不同的后处理技术各有优缺点[10]：MPR能够在任意平面显示病变血管，清晰显示内膜片的形态及走形，但不能在同一平面上显示内膜片的全长；CPR可以将重叠或扭曲的血管伸展在一个平面上，能够清晰显示病变部位累及范围，同时可以观察到内膜片全长；VR可直接显示颈内动脉及椎动脉的走形及与邻近骨质结构的关系，但对血管腔内情况显示不理想，也无法观察到管壁的增厚情况；MIP可以获得类似血管造影的图像，可以对颈内动脉及椎动脉管腔进行最佳角度的显示，但对假腔显示不佳。本研究结果显示，MPR、CPR及MIP对管壁增厚的显示率优于VR，MPR及CPR对“内膜瓣”影及真假腔的显示率优于VR及MIP。但CTA需要注射造影剂，因此肾功能不全、对造影剂过敏是CTA检查的禁忌证，同时因其有放射线暴露，妊娠也是CTA检查的禁忌证[11]。

本研究存在一定的局限性，由于sCAD是少见疾病，发病率低，样本量小，研究对象均来自三级医院，可能在研究过程中存在选择偏倚，因此本研究的普遍适用性尚需扩大样本量来进一步研究证实。

综上所述，DSA虽然一直被认为是诊断动脉夹层的金标准，但其在观察血管壁情况时存在盲点，并且DSA为一项有创性检查，操作烦琐、费用高，可引发卒中风险等[12]，用于诊断sCAD有一定的局限性。CTA可以通过轴位高分辨率图像、MPR、CPR、VR及MIP成像，直接显示病变血管狭窄程度、管壁增厚、夹层动脉瘤等征象，且对“内膜瓣”影和双腔征的显示率高于DSA，能弥补DSA的不足。因此，在中青年缺血性脑卒中患者中，可作为筛查sCAD首选的无创检查手段。