夏丽伟 韦广源 蒋慧韬 黄菲菲 黄坚汉

(广西壮族自治区江滨医院骨科，南宁市 530021，电子邮箱：docliweixia@163.com)

痉挛性马蹄内翻足(spastic equinovarus foot，SEF)是中枢神经损伤后常见的足踝部畸形，目前临床研究报道最多的是儿童痉挛性脑瘫马蹄内翻足的治疗。而脑外伤、脑卒中等中枢性神经损伤亦可引起不同程度的足踝部畸形[1-2]。随着社会的发展，人均寿命的延长，脑外伤、脑卒中的患病率越来越高[3-4]，但是目前有关脑卒中、脑外伤后肢体畸形特别是SEF的报告较少见。本研究探讨有限软组织手术结合Ilizarov技术治疗卒中、脑外伤后SEF的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015年6月至2018年5月在我院诊断为脑卒中、脑外伤后SEF的37例患者(共43足)。纳入标准：(1)继发于脑外伤、脑卒中的马蹄内翻足，且肌张力高；脑外伤、脑卒中病史超过6个月；(2)抗痉挛药物、肉毒素注射、物理治疗效果不佳；(3)不能耐受矫形鞋患者；(4)心智正常能配合治疗患者。排除标准：(1)高龄、一般状况较差的患者；(2)发病时间不足6个月，尚在恢复期的患者；(3)患肢肌力减退至Ⅲ级以下，预计治疗后不能站立的患者。其中男性28例，女性9例，年龄12～60(34.3±9.3)岁；脑外伤患者13例，脑卒中患者24例；按Ashworth分级[5]，术前小腿后群肌肌张力3 级共14足，4级共29足。

1.2 手术方法 患者采用全身麻醉，取俯卧位。(1) 有限软组织手术：所有患者均进行诊断性胫神经阻滞，对神经阻滞后马蹄内翻足畸形改善患者，行选择性胫神经离断术；对存在跟腱挛缩患者，行经皮“Z”跟腱延长术；对胫前肌肌群痉挛者，需行胫前肌1/2外置术；对踝阵挛较重者，行选择性胫神经离断术。(2)Ilizarov外固定术：跟腱延长、肌腱转位、胫神经选择分支离断等手术完毕后，按照标准流程安装Ilizarov外固定架[6]。克氏针穿针尽量一次成功，避免反复穿刺，以免损伤神经血管。克氏针与皮肤不应存在张力，对于存在张力的克氏针，应用尖刀松解钉道孔皮肤，减轻皮肤张力，防止钉道感染及术后疼痛。钉道口用75%酒精敷料加压包扎。对于足趾屈曲挛缩的患者，应在伸直位状态下用克氏针固定于Ilizarov外固定架。

1.3 术后处理 术后1周内仅对患者进行对症处理，如镇痛及钉孔换药等，其间需抬高患肢，告知患者行肌肉等长收缩训练。术后1周后开始调节外固定支架，首先牵伸踝关节间隙，撑开5 mm左右，防止踝关节软骨在纠正内翻畸形过程中受到挤压；调节速度依据患者的耐受程度而定，一般为1 mm/d，分3～6次调节；调节过程需在螺母表面做好标记，并让患者或家属做好记录。在内翻畸形矫正后再调节外固定架前方的牵伸杆，以纠正马蹄畸形。在整个调架过程中需监督并予以指导，调架后1周拍摄踝关节正位片，观察踝关节间隙大小。在调架过程期间，患者可穿着自制泡沫鞋下地行走。

1.4 观察指标 (1)术后一般情况，包括跖行足恢复情况、踝阵挛缓解情况，术后6个月内并发症及复发情况。(2)术前及术后6个月患者行走时对辅助器材的使用及依赖情况，如使用拐杖、助行器、支具等。(3)术前及术后6个月患者步态分析时空参数的变化，包括步长、步频、步速、步行周期。(4)术前及术后6个月患者小腿后群肌的肌张力Ashworth分级情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后一般情况 所有患者术后均恢复跖行足。术前35足(81.4%)存在踝阵挛，术后仅3足(7.0%)存在踝阵挛，较术前减少(χ2=45.310，P<0.001)。2例(5.4%)患者出现钉道感染，经抗感染治疗后感染治愈。1例(2.7%)患者术后3个月出现畸形复发，采用选择性胫神经离断术治疗后，患者肌张力降低并恢复跖行。

2.2 手术前后辅助工具的使用情况 术前37例(100.0%)患者均需要借助工具或在他人搀扶下行走，术后6个月仅有11例(29.7%)患者需要借助工具行走，辅助器材使用率降低(χ2=37.059，P<0.001)。

2.3 手术前后步态分析时空参数及肌张力的变化 术后6个月患者的步长、步频、步速均较术前提高，步行周期较术前缩短(均P<0.05)，肌张力较术前降低(u=7.786，P<0.001)，见表1～2。

表1 手术前后患者步态分析时空参数变化(x±s)

表2 手术前后患者的肌张力Ashworth分级(n)

3 讨 论

目前我国“重临床轻康复医疗”的思想限制了康复医学的发展。多数神经外科及神经内科医生对脑外伤、脑卒中患者的康复重视程度不够，往往只注重疾病本身的治疗，而忽视了脑卒中及脑外伤所致肢体畸形的预防及康复。因此，大量的脑卒中及脑外伤患者往往错过了最佳的康复时机，而残留严重的足踝部畸形。此类患者因SEF出现步态异常导致跌倒风险增大，长期佩戴支具给生活带来不便，生活质量严重下降，给家庭级社会带来严重的负担。如何改善此类患者的行走功能成为矫形外科、神经外科的难题。目前对于SEF的治疗往往采取联合治疗的方案，包括康复治疗、支具治疗、肉毒素治疗、酒精及苯酚神经阻滞治疗、巴氯芬鞘内注射、选择性神经切除术、矫形手术治疗等[7]。多数患者经治疗后SEF畸形得以纠正，穿鞋困难状况、行走能力均改善，并减少了对支具的依赖[8]。当支具治疗、肉毒素注射、物理治疗等保守治疗效果不佳，应给予神经-骨科手术治疗。

脑外伤、脑卒中所致SEF的机制与脑瘫所致SEF基本类似，均为中枢系统受损引起小腿肌群痉挛引起，因此，治疗脑外伤、脑卒中后SEF时可参照治疗脑瘫后SEF的治疗经验[9-10]。但是脑瘫所致的SEF患者出生时即发病，多合并骨畸形，往往需要联合截骨术，而脑外伤、脑卒中患者多不需要行截骨术，特别强调的是，在制定任何手术方案之前，术者都需要对患者行诊断性神经阻滞，其目的是为了明确引起SEF的责任肌肉以及是否存在挛缩，并预测选择性胫神经离断术的治疗效果[11]。病程短、年纪轻的患者，经选择性神经离断术、跟腱延长、胫前肌肉转位手术后，其足部的外观、步态基本上能够得以改善；而年龄大、病程长、康复治疗不及时的患者常合并有软组织的挛缩，如果经选择性神经阻滞后患者仍存在马蹄内翻足畸形或者畸形改善不明显的，则说明患者存在软组织的挛缩，此时，则需要用联合Ilizarov外固定治疗，术后借助外固定架的缓慢牵张挛缩的软组织，从而达到逐步纠正畸形的目的。本研究应用有限软组织手术联合Ilizarov技术治疗中枢神经损伤后SEF患者，结果显示，患者术后小腿后群肌肌张力较术前明显降低(P<0.05)，踝阵挛减轻或者消失，步态分析时空参数较前改善(P<0.05)，对拐杖、足踝部支具、助行器及他人的依赖减少，且术后感染率、复发率较低。这提示有限软组织手术联合Ilizarov技术对于中枢神经损伤后SEF有较好的疗效，能有效改善患者的行走功能，并发症少，复发率低。

此外，由于部分行选择性胫神经离断术的患者术后出现足底麻木、肌力减退、痉挛复发等并发症[12]，因此对于痉挛轻的患者，我们不选择性胫神经离断术，仅给予肌腱转位或跟腱延长结合Ilizarov外固定手术。对于部分痉挛较重的患者，我们仅行肌腱手术及Ilizarov外固定，在拆除外固定后，患者的踝阵挛减弱或消失，肌张力较术前明显下降。因此我们认为，Ilizaorv外固定不仅能够缓解小腿肌群挛缩，而且还能够改善小腿肌群痉挛，推测这可能与Ilizaorv外固定牵拉后小腿后群肌肉后，肌梭数量增加，Ⅰa、Ⅱ类传入抑制增强有关。

综上所述，有限软组织手术联合Ilizarov技术对于中枢神经损伤后SEF有较好的疗效。今后我们将进行前瞻性研究对比，进一步证实Ilizarov外固定降低中枢神经损伤后SEF患者肌张力的疗效。