高荣青 王志民 孔凡娟 柳凯伦 张辉 陈璐 李元涛 庞雪

功能性便秘（functional constipation，FC）是肛肠外科常见疾病，全球范围内患病率为4%左右，老年人群高达 20%［1］。Detmer等［2］于 1961 年首先提出三维超声成像理念，而后被越来越多地应用于盆底结构的改变所致疾病的诊断和评估中［3］。近年来有人认为老年功能性便秘的发生与盆底肌肉的改变有一定的相关性［4］。Rotenberg等［5］认为经阴道超声因探头进入阴道后可引起盆底裂孔扩张、变形、肌肉拉伸，存在一定局限。本研究应用经阴盆底三维超声检查，旨在观察老年排便障碍患者在静息期、力排期和缩肛期3种状态下盆底耻骨直肠肌后角变化与肛门截石3、6、9点位耻骨直肠肌厚度变化和老年便秘之间的关系,取得良好效果，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

随机选取2015年1月至2017年9月在山东大学附属千佛山医院肛肠科门诊就诊及住院的老年性便秘患者43例为观察组，患者均为女性，年龄61～85岁，平均（71.65±10.41）岁，病程1～15年，平均（8.7±1.6）年，身高（159.73±3.94）cm，体质指数（21.02±2.37）kg/m2。选取43名女性健康志愿者为对照组，年龄62～83岁，平均（69.74±9.35）岁，身高（160.16±3.70）cm，体质指数（21.35±1.93）kg/m2。两组患者入院时年龄、性别、病程、身高、体重，比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）符合功能性便秘罗马Ⅲ的相关诊断标准［6］，经排粪造影或结肠传输试验证实为出口梗阻型便秘者；（2）年龄≥60岁［7-8］，排便周期超过3 d者；（3）伴有典型的排便费力、腹痛、肛门坠胀、腹胀等症状者；（4）经肠镜检查无肠道器质性病变者；（5）无盆腔手术史、盆腔肿物史、慢性咳嗽史并且产次均为1次。排除标准：肠道器质性病变、全身性疾病及药物性因素所致的继发性便秘等。

本研究通过医院伦理委员会批准；患者及家属对本次研究知情，并签署知情同意书。

二、仪器与方法

采用B-K Medical ApS生产的彩色多普勒超声诊断扫描仪Pro FOCUS 2202，3600环扫机械探头，频率2～6 MHz，中心频率可调：4级，探测角度360°，探查深度290 mm。

老年便秘患者（观察组）和健康志愿者（对照组）均接受经阴道三维超声检查。受检者在检查前先采用盆底生物反馈治疗仪进行规范化力排（通常需要训练3～5次）和缩肛指导。患者检查前排空膀胱，取截石位，探头涂适量耦合剂，外覆避孕套，再向阴道口注入适量超声耦合剂。开始于静息状态下进行三维图像采集，获得满意的矢、冠、横三切面超声图像数据后存储并记录。同法采集力排期和缩肛期三维超声图像并记录。图像数据采集完毕后，进行三维重建处理图像并测量、记录相关数据。测量内容：①耻骨直肠肌后角，在倾斜横切面上从左右耻骨直肠肌在直肠后方汇合低回声影的中点处（相当于肛门截石位6点）分别向肛门截石3点和9点位低回声影的中点引出射线，测量所形成的角度大小（图1）；②肛门截石3、6、9点位耻骨直肠肌厚度；在横断面上测量肛门截石3、6、9点位耻骨直肠肌的厚度（图2）。

图1 耻骨直肠肌后角角度（“V”所示）

图2 截石3、6、9点位耻骨直肠肌厚度

三、统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件，所有数据以（x±s）表示，计量资料采用两独立样本t检验分别比较耻骨直肠肌后角和耻骨直肠肌厚度的差异。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

观察组与对照组在静息期、力排期和缩肛期3个时期三维超声声像图，经处理后均可在耻骨联合下缘和肛管直肠连接部水平获得完整的盆膈裂孔倾斜横断面、冠状面、矢状面图像，并成功在倾斜横切面上进行了相关测量。观察组与对照组耻骨直肠肌后角比较、静息期与力排期耻骨直肠肌后角差值比较、肛门截石3、6、9点位耻骨直肠肌厚度比较、静息期与力排期肛门截石3、6、9点位耻骨直肠肌厚度差值比较，见表1～4。

研究结果表明，在静息期、缩肛期，观察组与对照组耻骨直肠肌后角、耻骨直肠肌厚度变化不明显，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；在力排期，观察组与对照组耻骨直肠肌后角及截石3、6、9点位耻骨直肠肌厚度变化均较明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组静息期与力排期耻骨直肠肌后角的差值及耻骨直肠肌厚度的差值比较，差异均有统计学意义［图3（r=0.739，tr=7.011；P=0.000），图 4（r=0.813，tr=8.940；P=0.000），图5（r=0.901，tr=13.299；P=0.000），图6（r=0.821，tr=9.204；P=0.000）］，并且差值越大排便困难的程度越严重（见图3～6）。

表1 观察组与对照组耻骨直肠肌后角及差值的比较（°，）

表1 观察组与对照组耻骨直肠肌后角及差值的比较（°，）

组别 例数 静息期 力排期 缩肛期 静息期与力排期的差值观察组 43 83.556±2.110 79.905±2.381 86.836±1.453 3.275±1.236对照组 43 83.804±2.485 89.214±1.916 86.557±1.375 -6.569±1.209 t值 - -0.499 -19.985 0.915 -37.147 P值 - 0.619 0.000 0.363 0.000

表2 观察组与对照组肛门截石3点位耻骨直肠肌厚度及差值的比较（mm，x±s）

表3 观察组与对照组肛门截石6点位耻骨直肠肌厚度及差值的比较（mm，x±s）

表4 观察组与对照组肛门截石9点位耻骨直肠肌厚度及差值的比较（mm，x±s）

讨 论

近年来人们逐渐关注盆底肌功能障碍与慢性便秘关系的研究［9］。盆底肌是由深层的肛提肌、浅层的泌尿生殖隔肌群及尿道括约肌、肛门括约肌组成的统一整体［10-11］。肛提肌是盆底肌中唯一的骨骼肌，在整个盆底结构中起着最重要的支持作用［12］。妊娠和分娩过程中对盆底肌肉、结缔组织及神经的拉伸均可导致盆底支持结构松弛、功能异常，最终可导致盆底功能障碍性疾病（PFD）的发生［13］。多数学者认为慢性便秘患者因其无法实现腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌的协调运动，阻碍直肠推进。部分患者同时具有解剖结构异常，盆底功能紊乱与解剖结构异常相互影响加重患者排便困难的症状。盆底肌功能紊乱是导致老年便秘患者的重要因素。随着三维超声的迅速发展，经会阴超声对软组织分辨率不断提高，可动态观察盆底的结构变化［14］，已被越来越多地应用到盆底成像中，对于经阴三维超声检查下耻骨直肠肌所致老年性排便障碍的研究，国内外文献尚未见详细报道。经阴三维超声可精确评估耻骨直肠肌结构，在耻骨联合、两侧耻骨支和耻骨直肠肌内侧缘及后方进行各解剖结构的测定。经过前期的临床观察及数据的测量，发现肛门截石3、6、9点位构成的耻骨直肠肌的后角角度以及各点位的耻骨直肠肌厚度对排便时各肌肉协调作用具有重要意义。本研究认为耻骨直肠肌后角角度、耻骨直肠肌厚度的变化可能是老年性出口梗阻型便秘的重要原因。

图3 耻骨直肠肌后角差值与排便困难的关系图4 肛门截石3点位耻骨直肠肌厚度差值与排便困难的关系

图5 肛门截石6点位耻骨直肠肌厚度差值与排便困难的关系 图6 肛门截石9点位耻骨直肠肌厚度差值与排便困难的关系

耻骨直肠肌是一条强有力的“U”形“吊带”，也是肛提肌中最强大的部分［15］，围绕尿道、阴道和直肠等，维持肛门的自控能力，保持盆腔器官处于盆膈之上。在解剖学上耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂尾肌组成了提肌板的大部分，耻骨直肠肌也是盆底组织的最重要的结构。有研究结果表明，耻骨直肠肌的变化与盆底障碍性疾病关系密切。正常人排便时耻骨直肠肌松弛，厚度增加，肛管直肠连接部在矢状位上向背侧移行，肛直角变大，完成排便动作，排变障碍患者则相反［16］。

本研究观察组43例老年患者中，在三维超声下所有患者的耻骨直肠肌后角在静息状态下比力排期大；而对照组43例健康志愿者中耻骨直肠肌后角在静息状态下均比力排期小；所有观察组的耻骨直肠肌厚度在静息期与力排期的差值小于对照组。即便秘患者在静息状态下耻骨直肠肌后角大于在力排期耻骨直肠肌后角，静息期肛门截石3、6、9点位耻骨直肠肌厚度较力排期的厚度薄。

老年便秘患者随着年龄的增长，盆底支持结构退化松弛，耻骨直肠肌功能均大大减弱［15］，盆底裂孔的前后径不能相应地变短，左右径不能相应地变长，本研究观察组中部分图像的右侧耻骨直肠肌显示为强回声区，考虑可能为肌肉拉伤后的瘢痕修复。后续随访发现，在静息状态下耻骨直肠肌后角与力排时耻骨直肠肌后角的差值逐渐增大，肛门截石3、6、9点位耻骨直肠肌厚度的差值也逐渐增大。

本研究主要探讨了老年便秘患者在三维超声下耻骨直肠肌后角在静息期、力排期和缩肛期形态和功能的变化，以及肛门截石3、6、9点位耻骨直肠肌厚度的变化，通过三维超声证实了老年便秘患者盆底结构中耻骨直肠肌后角在力排时变小，截石肛门3、6、9点位的厚度变厚，并且与静息时差值越大，便秘症状越严重；本实验为单中心样本实验，样本量较少，需要进一步大样本实验证实结果的可靠性。