王浩 贡钰霞 徐民民 李悠然 陈红锦 谷云飞

直肠推移黏膜瓣术用于治疗经括约肌肛瘘和括约肌上肛瘘已在临床上广泛开展。该手术基本要领包括清除肛瘘的原始感染病灶，切除或搔刮瘘管并修补内口，游离无张力带血管蒂的黏膜瓣并覆盖原内口。近年文献报道手术成功率为60%～86%［1-3］，不同中心的结果差异较大，术后3年的复发率约为41%［4］。由于本术式不损伤肛门外括约肌，虽然理论上可以有效地避免肛门失禁，但因制作黏膜瓣时创伤较大，仍有不少研究显示术后肛门功能有不同程度的下降［5-7］。为了避免手术并发症并提高治愈率，南京中医药大学附属医院肛肠科设计了侧移黏膜瓣术，用于治疗肛瘘28例，与传统的直肠推移瓣手术相比，显示了令人满意的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

28例患者为南京中医药大学附属医院肛肠科2016年1月至2017年12月期间收治的明确诊断为肛瘘病例。纳入标准：符合肛瘘诊断标准，年龄在15～75周岁之间，性别不限；患者及家属对整个研究过程知情,并同意长期随访。排除标准：肛瘘合并结直肠良恶性肿瘤、直肠息肉、炎症性肠病活动期或结核病等疾病者；依从性差，或为妊娠期、哺乳期的妇女；合并有心血管、肝肾疾病或严重造血异常疾病、精神病的患者；合并糖尿病、免疫系统异常的患者。其中男性23例，女性5例。平均年龄（35.3±13.1）岁。其中腺源性肛瘘16例，克罗恩病（Crohn's disease，CD）肛瘘12例。Parks分型：经括约肌肛瘘22例，括约肌上肛瘘6例。具体临床资料见表1。

表1 全组28例患者临床资料

二、手术方法

所有患者在腰麻下采用俯卧折刀位，术者及一助各位于一侧，麻醉下查体，行美兰试验，自外口注入美兰，使瘘管组织染色，并确定内口位置；银质球头探针自外口探入，沿瘘管走行自内口探出，动作勿暴力，以免形成假道，见图1A；根据瘘管走行及内外口位置设计切口，沿内口向肛缘侧做放射状“梭形”切口，见图1B；切除皮肤及皮下组织，暴露内外括约肌及内口，见图1C；电刀沿一侧切口锐性游离，制作黏膜瓣，包括黏膜、黏膜下层，见图1D；在探针指引下自齿线至括约肌间沟切开内括约肌，切除内口，暴露内外括约肌间隙并清除原始感染病灶，见图1E；采用快薇乔可吸收缝线（4-0 Vicryl，美国强生）间断缝合3～4针，修补内括约肌缺损，见图1F；扩大切除外口，沿瘘管走行将穿过外括约肌部分的瘘管充分搔刮，保留外括约肌的完整性，见图1G；内括约肌缺损修补后，采用薇乔可吸收缝线（3-0 Vicryl，美国强生），将充分游离的侧方黏膜瓣与对侧创缘间断缝合固定，覆盖原内口及内括约肌修补处，见图1H；缩小创面，以利引流，自原外口置管引流，见图1I。

三、手术前后比较指标

1.疗效判定

痊愈：临床症状及体征均消失，肛瘘愈合；未愈：症状及体征均无变化。

2. 肛门功能

手术前后肛门功能采用Wexner肛门失禁评分标准进行评价，分别从固体、液体、气体、卫生垫、生活方式改变等方面进行评价，从不为0分，很少为1分，有时为2分，经常为3分，总是为4分；总分0分为正常，20分表示完全失禁。

四、统计学分析

采用SPSS 22.0 软件统计。定量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

共28例患者成功行肛瘘侧移黏膜瓣手术，手术过程顺利。全组随访至2018年10月，随访10～33个月，8例患者复发，其中3例腺源性肛瘘，再次行本手术后痊愈；5例为克罗恩病肛瘘，复发后行松弛挂线引流，总瘘管治愈率82.1%。未发现黏膜瓣坏死及及肛门失禁等并发症。术前Wexner肛门失禁评分（0.93±1.18）分，术后（1.04±1.14）分，手术前后相比较差异无统计学意义（t=0.083，P＞0.05）。

讨 论

复杂性肛瘘的治疗仍存在挑战性，手术需权衡肛门功能及肛瘘的治愈率，最佳的治疗目标是在不损伤肛门功能的前提下治愈肛瘘。推移黏膜瓣手术具有保留外括约肌及封闭内口的优势，而我们设计的侧移黏膜瓣除上述优势之外，还具有损伤小、引流充分、血供良好等优势，尤其适用于CD肛瘘。

图1 肛瘘侧移黏膜瓣具体操作步骤。1A：行美兰试验，探针自外口探入，沿瘘管走行自内口探出；1B：设计切口，沿内口向肛缘侧做放射状“梭形”切口；1C：切除皮肤及皮下组织，暴露内外括约肌及内口；1D：电刀沿一侧切口锐性游离制作黏膜瓣；1E：自齿线至括约肌间沟切开内括约肌，切除内口，暴露内外括约肌间隙并清除原始感染病灶；1F：间断缝合修补内括约肌缺损；1G：切除外口，搔刮瘘管，完整保留外括约肌；1H：将充分游离的侧方黏膜瓣与对侧创缘间断缝合固定，并覆盖原内口处及内括约肌修补处；1I：缩小切口，自原外口置管引流

有研究显示瘘管剔除或搔刮术对推移瓣手术复发率的影响并没有差异［2］。瘘管剔除术较为费时，操作要求较高，尤其马蹄形肛瘘更加难以处理。将瘘管从外括约肌剔除时不可避免地会形成损伤，有研究［5］显示术后3个月肛门最大收缩压（maximum squeeze pressure，MSP）出现明显下降（208.8±91.5 vs.169.5± 75.0，P＜0.001），提示可能与外括约肌受损有关。而瘘管搔刮术简单易行，对MSP无明显影响，且具有相同的疗效［2］，所以本组患者均采用瘘管搔刮术，最小化损伤并保证外括约肌的完整性，值得提出的是本组患者中有12例克罗恩病肛瘘，术后均未有肛门失禁的主诉及表现。制作黏膜瓣的技术对手术结果亦有影响，不包含肌肉组织的单纯推移黏膜瓣血供差，易发生坏死，手术成功率低；包含肌层的推移黏膜瓣血供好，不易发生坏死，手术成功率高，但组织创伤大，易造成肛门功能损伤。本组手术采用侧移黏膜瓣，不包含肌层，同样有良好血供，对组织创伤小，肛门功能保护好，手术成功率更高，未发现有黏膜瓣坏死和肛门失禁等并发症。

本中心认为手术成败与既往手术史、吸烟及克罗恩病有关。肛周的持续挂线引流可以改善肛周组织的局部炎症，为手术创造条件，使黏膜瓣在更有利的组织环境下愈合，可以提高推移瓣手术的成功率。有研究建议初次推移瓣手术失败者可以考虑再次行此手术，Jarrar和Church［8］报道98例患者行直肠推移瓣手术，首次手术肛瘘愈合率为72%，失败者再次行此手术，总成功率可达93%，也有类似研究得出相同的结论，认为再次手术可以提高总的治疗成功率［9-10］。本组患者有3例复发者为腺源性肛瘘，初次手术治疗失败后再行侧移黏膜瓣手术，在随访时间内达到瘘管愈合。但再次手术也是手术失败的高危因素，有研究证实推移瓣手术的成功率与既往手术次数呈负相关［11］。

由于吸烟可以减少黏膜的血供，对黏膜瓣修补手术有不利影响，可导致手术成功率降低［12-13］。Zimmerman等［14］报道了105例行直肠推移瓣患者，中位随访时间14个月，吸烟者手术成功率低于非吸烟者（60% vs. 79%）。本组患者中吸烟者9例，其中仅1例腺源性肛瘘复发，可能与病例数过少有关。克罗恩病也是手术失败的高危因素［15］，本组病例中克罗恩病肛瘘（12/28）及腺源性肛瘘（16/28）的总瘘管闭合率分别为58.3%（7/12）及81.3%（13/16），本组资料中CD肛瘘行侧移黏膜瓣术后有较理想的愈合率，结果与其他文献报道相仿［8］，且有一项针对CD肛瘘及腺源性肛瘘的包含35个研究1 654例患者的系统回顾结果与我们的研究结果相近（64.0% vs. 80.8%）［16］。在一项回顾性、非随机的研究中证实腺源性高位肛瘘行挂线引流联合推移瓣优于LIFT手术［17］，有多中心的随机试验证实推移瓣及肛瘘栓在非CD肛瘘患者的愈合率及肛门评分方面并无差异，但在随访中位11个月的时间内肛瘘栓复发率明显高于推移瓣手术（71% vs. 50%）［18］。虽然CD肛瘘的复发难以预测［19］，且其闭合率低于腺源性肛瘘，结合其他学者［8］和我们中心的经验，在排除肛门直肠狭窄及炎症的情况下，我们认为侧移黏膜瓣手术可作为CD肛瘘患者一种理想的术式。

通过本中心的初步实践，侧移黏膜瓣手术取得了较好的疗效，随访过程中未出现黏膜瓣坏死、肛门失禁等严重并发症，虽然部分病例的随访时间不足1年，但所有复发病例均发生在术后6个月之内，在之后的随访时间内未见新的复发病例。有一项中位随访时间42个月的研究发现肛瘘复发的中位时间为5个月，手术1年后未有新的复发病例，与本研究的结果相似［20］。侧移黏膜瓣手术能否有效提高CD肛瘘的远期闭合率，减少CD肛瘘的复发及避免直肠切除，从而成为CD肛瘘确定性修复手术理想的手术方式之一，但尚需进一步多中心大样本前瞻性的随机对照研究来证实。

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