梁国刚 王群先 韩方海

直肠癌占我国结直肠癌患者的60%左右,而中低位直肠癌约占70%～75%［1］。自1982年Heald首次提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念后，TME广泛应用于临床，有效地降低了直肠癌术后局部复发率，同时将低位直肠癌保肛率提高了20%～25%［2-3］，微创外科的快速发展及对筋膜解剖的深入认识使直肠癌保肛手术成为直肠癌治疗的主要术式选择［4］。规范的TME原则下行直肠癌保肛手术对操作技术要求更高，手术难度更大，并发症的发生率也相应增加，在各种并发症中吻合口漏是直肠癌术后最严重的并发症之一［5］。国内文献报道，直肠癌术后吻合口漏发生率在2.5%～10.5%左右［6］；国外报道在3.1%～13.7%之间［7］。而影响吻合口漏的因素众说纷纭，如糖尿病、高血压病、高龄、动脉硬化、BMI、男性、吸烟、酗酒、营养不良、贫血、肿瘤位置、病理类型等等。因此回顾性分析直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的危险因素，有针对性地进行预防，是降低吻合口漏发生的关键，对改善患者的预后、提高患者生存质量都有着重要意义。本研究通过回顾性分析中山大学附属孙逸仙纪念医院和青岛市第八人民医院普外科自2015年10月～2018年10月间行直肠癌保肛手术治疗的患者的临床资料，探讨直肠癌行保肛术后的危险因素及吻合口漏的发生率。

资料与方法

一般资料

选取2015年10月～2018年10月间中山大学附属孙逸仙纪念医院和青岛市第八人民医院收治患者的临床资料。纳入标准：（1）行保肛手术治疗的直肠癌患者；（2）手术遵循TME原则，达到R0切除标准的患者；（3）经新辅助治疗达到R0切除标准的患者；（4）术前排除手术禁忌证的患者。排除标准：（1）非直肠癌的直肠手术患者；（2）肿瘤无法切除或达不到R0切除的患者；（3）不能保留肛门或者终身造瘘的患者；（4）行联合脏器切除的患者。经电子结肠镜以及病理活检结果，诊断为直肠腺癌213例，未分化癌3例；肉眼大体类型：隆起型44例，局限溃疡型73例，浸润溃疡型78例，浸润型21例，共计216例。其中男性患者118例，女性患者98例，年龄在32～81岁之间，NRS2002≥3分86例、NRS2002＜3分130例；肿瘤下缘距离齿状线0～5 cm的患者68例、5 cm以上的患者148例；按照NCCN（2016年）标准进行临床TNM分期，其中Ⅰ期、Ⅱ期患者115例，Ⅲ期患者101例；肿瘤长径≥5 cm的有61例、肿瘤长径＜5 cm的有155例；肠壁环周度：＜1/4环23例，1/4～1/2环69例，1/2～3/4环78例，≥3/4环46例。肿瘤长径≥5 cm的有61例，肿瘤长径＜5 cm的有155例；年龄≥60岁134例、＜60岁82例；肠梗阻11例、无肠梗阻205例。

二、手术操作

开腹手术98例，腹腔镜手术115例，中转开腹3例；其中预防性回肠造口12例。无论开腹手术还是腹腔镜直肠癌根治术手术，操作遵循无瘤操作技术及TME手术原则，切除范围：肠系膜下动脉根部结扎、切断，在十二指肠水平部或者升部处理肠系膜下静脉的D3 188例，保留左结肠动脉的D3 179例。保留好边缘动脉，肿瘤近切端距离肿瘤上缘10 cm以上，根据肿瘤部位肿瘤远端直肠系膜切除不少于肿瘤下缘5 cm，肿瘤远端肠管至少切除1～2 cm，确保肿瘤环周切缘及下切缘病理阴性，达到R0切除。术中全程保护盆腔自主神经，保留上腹下神经丛，左右腹下，盆丛以及神经血管束，根部肿瘤位置部分切除或者保留Denonvillier′s筋膜。腹腔镜双钉合技术进行吻合，吻合口距离齿状线距离：结肠距离齿状线0 cm～5 cm以内68例，5 cm以上者148例。术中检查：吻合口近端肠管血运、张力，吻合口是否完成，充气试验阴性，有无吻合口出血等。腹腔镜直肠癌保肛手术不关闭盆底腹膜。术中检查：吻合肠管血运、张力，吻合口是否完成、充气试验阴性，有无吻合口出血，切缘完整情况，吻合口是否有张力等，不常规行预防性回肠造口。左下腹放置盆腔骶前引流管1条。根据TME标准术后标本肉眼评估TME完整性：完全切除58例，接近完整切除137例，不完整切除21例。临床病理学资料：分化程度：高分化腺癌92例，中分化腺癌76例，低分化腺癌43例，未分化腺癌5例；淋巴结取材个数均大于12枚，平均（14±0.5）个。

三、吻合口漏的诊断标准及NRS2002评分标准

1.参照2010年国际直肠癌研究小组（international study group of rectal cancer，ISREC）关于吻合口漏的定义及分级［8］。直肠前切除术后吻合口漏是指在结-直肠或结-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损使得腔内外间室联通，以及吻合部位旁出现盆腔脓肿。达到以下任何一项就可以诊断为吻合口漏：（1）患者术后出现白细胞升高，反复发热及腹痛或腹膜炎体征；（2）腹腔引流管引流液突然增多，引流液混浊或有粪样物或脓液，切口溢出粪水；（3）术后经肛门造影或腹部CT检查，提示吻合口漏（如图1示低位直肠术后第3查腹部CT是吻合钉处直肠腔张力较高，直肠壁部分缺损，吻合口旁出现少量积气、积液，诊断为吻合口漏。图2示术后第5日吻合口旁积气明显，诊断吻合口漏。）或盆腔脓肿形成，直肠指诊触及吻合口缺损，剖腹探查发现吻合口裂开。根据ISREC吻合口漏的临床严重程度分3级：A级：患者术后无特殊临床症状体征，对术后恢复无影响；B级：患者腹膜炎临床表现不典型或较局限，需抗感染及局部引流治疗；C级：患者有腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，严重者出现粪性腹膜炎，需急诊手术干预。

图1 术后第3天腹部CT。1A：吻合口旁可见积液，积气。1B：直肠腔。1C：直肠吻合处可见吻合钉

图2 术后第5日腹部CT。2A：吻合口旁可见大量积气，可明确吻合口漏诊断。2B：直肠腔。2C：直肠吻合处可见环形吻合钉

2.欧洲营养风险筛查2002（NRS 2002）是建立在循证医学基础上逐步发展起来的营养筛查工具，被ESPEN推荐作为住院患者营养风险筛查的首选参考［9］。术前营养评估由同一名专业医师参考NRS2002对患者进行营养评估［10-11］，≥3分考虑存在营养风险，＜3分认为营养正常。具体内容包括：①疾病严重程度0～3分；A：Ⅰ、Ⅱ肿瘤0分。B：Ⅲ期肿瘤或者Ⅰ、Ⅱ肿瘤合并如肠梗阻、糖尿病、高血压、贫血、低蛋白血症及心肺等其他疾病中的1项1分。C：Ⅲ期肿瘤合并其他疾病1项或者Ⅰ、Ⅱ肿瘤合并其他疾病2项及以上者2分。D：Ⅲ期肿瘤合并其他疾病2项及以上者3分。②营养状况受损0～3分；A：BMI：18.5～24.9 kg/m2者0分。B：BMI：18.5～17.0 kg/m2或 24～26.9 kg/m2者 1 分。C：BMI：16.0～16.9 kg/m2或 27～29.9 kg/m2者 2 分。D：BMI：≥30 kg/m2或＜16.0 kg/m2者3分。③年龄：≥70岁者总分加1分，总评分为7分，分数越高，营养风险越高。

二、统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，对吻合口漏患者的影响因素进行单因素及多因素统计分析，以确定影响吻合口漏的危险因素，单因素分析采用χ2检验，多因数分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后并发症发生率

本组患者216例，发生吻合口漏19例，吻合口漏发生率8.7%，发生吻合口狭窄5例，吻合口狭窄发生率2.3%，发生肠梗阻16例，肠梗阻发生率7.4%。

二、影响吻合口漏的因素

1. 单因素分析结果：NRS2002≥3分，吻合口距齿线距离≤5 cm，TNM分期Ⅲ期，肿瘤最大直径≥5 cm，肿瘤环周度≥3/4环，年龄≥60岁，肠梗阻均是影响吻合口漏发生的因素。见表1。

2. Logistic回归分析结果：显示只有NRS2002≥3分，吻合口距齿线距离≤5 cm是影响直肠癌保肛术后吻合口漏的独立因素。见表2。

讨 论

在直肠癌外科治疗中患者对生活质量的诉求越来越多，保肛手术成为目前直肠癌治疗的主要术式选择［4］。临床结局是评估医疗质量的标准，在直肠癌的外科治疗中既要达到规范的肿瘤R0切除，提高患者的生存率，降低复发率，又要保留直肠、膀胱等盆腔脏器的生理功能，提高患者的生活质量。在解剖结构上盆腔局部空间狭小，重要神经、血管多，对手术技术要求高，操作难度大，其并发症相应增多，主要包括性神经损伤、排尿功能障碍、控便功能障碍、出血及吻合口漏等，其中尤以吻合口漏发生率高，且后果严重。有文献报道吻合口漏围手术期死亡率在6%～22%；而且治疗吻合口漏期间可能影响患者免疫状态的恢复，也会延长患者实施术后综合治疗的时间，因此错过放化疗最佳窗口期，导致肿瘤进展，从而影响患者生存期［12］。

表1 影响直肠癌保肛手术吻合口漏的单因素分析

表2 影响直肠癌保肛手术吻合口漏的Logistic回归分析

既往文献报道影响直肠癌保肛术后吻合口漏的风险因素较多，如肿瘤最大直径，肿瘤病理分期，患者营养状态，性别，高血压，糖尿病，高龄及吻合口位置等。本研究通过回顾性分析患者临床资料，单因素分析结果示：NRS2002评分≥3分、吻合口距齿状线距离≤5 cm、肿瘤TNM分期Ⅲ期、肿瘤最大直径≥5 cm、肿瘤环周度≥3/4环、年龄≥60岁、肠梗阻是吻合口漏的影响因素。但是多因数分析显示肿瘤TNM分期Ⅲ期、肿瘤最大直径≥5 cm、肿瘤环周度≥3/4环、年龄≥60岁、肠梗阻并不是吻合口漏的独立影响因素。只有NRS2002≥3分，吻合口距齿线距离≤5 cm才是影响吻合口漏的独立因素。

临床研究发现吻合口位置与吻合口漏发生正相关，肿瘤位置越低，吻合口位置血液供应越差，低位直肠癌根治术需要切断直肠侧韧带及直肠固有筋膜周围组织，致直肠中动脉血供完全切断，盆腔其他器官与直肠血供交通支也被切断，所以吻合口血运供应不良，吻合口漏发生率升高。肿瘤位置越低，骨盆腔空间越小，手术操作越困难，直肠癌保肛手术操作难度越大，尤其在男性肥胖患者的手术中体现更明显。文献报道直肠癌男性吻合口漏是女性的2.7倍［1］，由于局部空间狭小，视野欠佳，腹膜返折以下无浆膜层保护，抗张力耐受性差，勉强拉拢对合，难以确定吻合口吻合质量，吻合口有无微小渗漏及吻合口是否在同一平面难以确定，肠蠕动恢复后，肠腔内容物及气体下排，在肛门闭合状态下，吻合口位置越低，肠管张力越高，局部承受压力越大，吻合口局部血运影响越重，肠内容物在局部积存，肠道细菌数量及毒力在局部增强，降低吻合口愈合能力及抗感染能力。超低位吻合患者术后排便次数增多，肛门反复收缩，牵拉或者挤压吻合口等情况，都是致吻合口漏形成的因素，这与我们的研究结果是一致的，吻合口距齿线距离≤5 cm才是影响吻合口漏的独立因素，提醒我们在行直肠癌保肛手术时严格把握指征，必要时行预防性结肠造瘘，或者术中经肛门植入肛管行吻合口近端肠管减压。

术前营养不良被认为是吻合口漏的一个危险因素［13］，中华医学会肠内肠外营养学会推荐NRS2002系统为住院患者营养风险筛查工具。NRS2002的4个核心问题是经过128个前瞻性随机对照研究的结果，具有较高的可信度，而且操作简单，临床实用性强。文献报道Kyle于2006年对NRS2002和营养风险指数、营养不良通用筛选工具和主观全面评估这四种营养风险筛查系统进行特异度、灵敏度的检验，发现NRS2002评分系统在特异度、灵敏度上最具优势。文献报道恶性肿瘤患者营养不良发生率在39.6%～46.7%［14-17］，本研究应用NRS2002营养筛查中营养不良发生率是39.8%，与其他研究结果相近［14-16］。需要指出的是NRS2002营养筛查所强调的营养风险相关因素不单纯指营养不良风险，而是指出与营养相关因素出现临床不良结局的风险（例如吻合口漏）。本研究通过多因素分析对NRS2002评分系统进行检验，发现NRS2002≥3分是直肠癌保肛术后吻合口漏的独立风险因素。对于NRS2002≥3分的行直肠癌保肛术治疗的患者术前尽可能调整围手术的管理，改善患者术前营养状况，以期最大限度的降低直肠癌保肛手术吻合口漏的风险。

综上所述，对于直肠癌保肛手术术前存在NRS2002≥3分，或者吻合口距齿线距离≤5 cm的患者，应警惕吻合口漏的发生，对两种危险因素叠加时，预防性造口是个不错的选择。对高度可疑吻合口漏应做到早期诊断、早期营养支持、早期有效引流，必要时外科手术干预。