朱小龙 闫沛静 姚亮 王玉龙 刘文涵 杜斌斌 杨克虎 郭天康杨熊飞

括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）是一种保留括约肌的手术，对于低位直肠癌患者而言避免了永久性的造口，在过去二十年中，一些研究已经表明了括约肌间切除术在技术和肿瘤学结果上是可行和安全的，并且取得了较好的临床疗效［1-2］。

前瞻性随机实验表明了腹腔镜直肠癌手术肿瘤学的安全性［3］，和开腹手术相比，腹腔镜手术具有肠功能恢复快，术后疼痛轻，住院时间短等特点［4-5］。然而，腹腔镜手术仍然存在镜头不稳、二维图像等不足，进而限制了腹腔镜ISR在治疗低位直肠癌的应用［6］。达芬奇机器人手术系统（Da Vinci robotic surgical system）具备灵活精准的操作特性和高放大倍率的3D手术视野［7-8］，在多个领域广泛应用［9-12］，文献报道机器人手术在狭窄空间内具有操作的精确性和准确性［13-15］。然而，较腹腔镜，机器人ISR在治疗低位直肠癌患者的效果如何，目前仅有较少的相关研究［16-17］。

因此本研究旨在比较机器人ISR和腹腔镜ISR用于治疗低位直肠癌患者手术的可行性及安全性。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2015年10月至2017年10月甘肃省人民医院肛肠科确诊为低位直肠癌并行机器人或者腹腔镜经括约肌间切除术患者的病例资料。其中机器人组37例，腹腔镜组52例。患者术前均行结肠镜取活检明确诊断，分期标准参考美国癌症联合委员会AJCC/国际抗癌联盟UICC结直肠癌TNM分期系统（第7版）［18］。纳入标准：直肠癌临床分期Ⅰ～Ⅱ期患者；符合肿瘤下缘距肛缘6 cm以下，或距齿状线＜2 cm以上的超低位直肠癌诊断标准，术前括约肌功能正常，能完成提肛动作。排除标准：进展期及T4期患者，侵犯外括约肌或肛提肌，术前肛门功能差。所有患者术前均行直肠指诊、电子肠镜、病理活检、腹腔盆腔CT、血清癌胚抗原等检查。盆腔MRI明确局部浸润深度并评估区域淋巴结转移情况。

二、手术方法

术前根据影像学的结果准确对肿瘤的位置、大小进行分析，手术前对患者进行禁食8 h、备皮、留置导尿管等。机器人组：患者取截石位，镜头孔A，机械臂操作孔R1、R2、R3，辅助孔C。镜头孔A：12 mm口径，置于脐右上方3～4 cm处。机械臂操作孔R1：8 mm口径，置于右侧麦氏点。机械臂操作孔R2：8 mm口径，置于左锁骨中线，平镜头孔处。机械臂操作孔R3：8 mm口径，置于左腋前线，平镜头孔处。助手孔C：A和R1之间。镜头孔位置相对固定，其余trocar位置依据肿瘤部位、患者体型及术者习惯进行调整（见图1）。手术步骤：（1）显露术区：采用中间入路手术；（2）分离血管：于骶岬水平为始，沿脏层腹膜与壁层腹膜间隙向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动、静脉，清扫淋巴结。先后于根部Hemo-lock夹闭并切断动、静脉（见图2）；（3）游离侧腹膜；（4）游离乙状结肠；（5）游离降结肠和结肠脾曲；（6）直肠周围游离：从骶岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结缔组织间隙，向前侧、后侧、外侧锐性扩展外科平面至直肠后间隙。前侧至直肠膀胱陷凹腹膜返折水平的直肠中段两侧，前壁沿邓氏筋膜游离至前列腺水平。男性注意保护：精囊腺、前列腺和神经血管束；女性注意保护：阴道壁和神经血管束。后侧：直肠后间隙内向尾侧扩展外科平面（见图3），切断直肠骶骨筋膜，进入肛提肌上间隙，锐性分离至肛提肌裂边缘，并完成肛提肌裂孔边缘直肠末端系膜的裸化。最后，切断直肠后方的直肠尾骨韧带（hiatal ligament）。外侧：向两侧扩展直肠后间隙，切断直肠侧韧带，直至游离至肛提肌裂孔。提起肛提肌右侧边缘耻骨直肠肌，沿着直肠纵肌表面向下锐性分离，当观察发现到曲张的静脉血管丛表明分离已经到达齿状线附近。同法分离直肠前、后、左侧括约肌间隙（如图4）。切缘距离肿瘤下缘常规＞2 cm；（7）标本的切除及结肠和肛管的吻合；（8）行预防性的回肠造口；（9）关闭切口。腹腔镜组手术步骤和前文描述相似，步骤省略。

图1 机器人戳卡的位置

三、观察指标

1. 围手术期指标：手术时间、术中出血量、中转开腹率、首次排气时间、术后住院时间、术后并发症：肠梗阻、吻合口漏。

2. 肿瘤学指标：肿瘤距远端的距离、环周切缘阳性数、清扫淋巴结数量。

3. 费用指标：手术费、总费用。

四、统计学分析

统计分析使用Stata 12.0软件版本。连续变量以均数±标准差或中位数±四分位间距表示，使用t检验或非参数检验。分类变量以例数和百分比表示，并使用卡方或Fisher精确检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床资料对比情况

两组患者年龄、性别、BMI、血型、距肛缘的距离等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、手术学指标

首次通气时间机器人ISR组比腹腔镜ISR组少2天（t=-11.01，P＜0.001），流质饮食时间机器人ISR组比腹腔镜ISR组少2天（t=-5.234，P＜0.001）、术后住院时间机器人ISR组少于腹腔镜ISR组（P=0.001）；机器人组术中失血量多于腹腔镜组（P=0.005）；机器人组与腹腔镜组手术时间的差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的术中中转开腹率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

三、肿瘤学指标

机器人组淋巴结清扫数目与腹腔镜组相当；机器人组肿瘤距远端的距离大于腹腔镜组（t=2.966，P=0.004），环周切缘阳性数两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

四、术后并发症及费用

机器人组术后出现吻合口漏1例，肠梗阻2例；腹腔镜组术后出现吻合口漏2例，肠梗阻5例，两组中并发症患者均经保守治疗后痊愈，机器人组和腹腔镜组术后发生吻合口漏及肠梗阻的发病率差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）；机器人组总费用明显高于腹腔镜组（t=4.246，P＜0.05），差异具有统计学意义（表4）。

讨 论

随着现代医学的发展，机器人手术不仅可取得与开放手术相似的效果，更可显著减少术中出血量、缩短住院时间及促进肠功能的恢复，因而受到胃肠外科临床医师的青睐［19］。本研究发现机器人ISR组和腹腔镜ISR组在手术时间上没有差异；对于术中失血量而言，机器人组多于腹腔镜组；对于流质饮食时间、首次排气时间及术后住院时间，机器人ISR组明显少于腹腔镜ISR组；然而，机器人ISR组的费用高于腹腔镜ISR组。

图2 机器人裸化肠系膜下动脉 图3 机器人游离直肠后间隙 图4 机器人经括约肌间切除

表1 患者的基线特征［例（%）或x±s或中位数（四分位间距）］

表2 围手术期结果［例（%）或x±s或中位数（四分位间距）］

表3 病理结果［例（%）或x±s或中位数（四分位间距）］

表4 术后并发症及费用［x±s或中位数（四分位间距）］

本研究还发现机器人ISR组流质饮食时间、首次通气时间以及术后住院时间均少于腹腔镜组，与之前的研究一致［20-21］，这可能是由于达芬奇机器人手术系统具有放大且清晰的立体视野，使手术解剖层面更清晰，重要结构更易辨，可更加精细地操作。另一个可能的原因是机器人的使用有效地减少术中胃肠刺激并促进肠胃功能地恢复，这将缩短首次排气时间。此外，肠功能更快的恢复，可防止水和电解质平衡紊乱，减少术后肠粘连和其他并发症，促进患者康复，进而缩短住院时间。

对于手术时间而言，之前的研究表明，机器人组的手术时间较腹腔镜组长［22-23］。手术时间较长有以下两方面的原因，第一：部分研究的手术时间包括机器人安装时间及对接时间，第二：内在的或者外在的机械臂的碰撞，需要转移性戳卡的使用，然而本研究中，手术时间不包括机器人安装时间，没有转移性戳卡的使用，这大大减少了机器人组的手术时间，从而在手术时间上机器人组和腹腔镜组没有明显的不同，这和之前的研究是相似的［24-25］。

机器人组术中出血量多于腹腔镜组，然而在之前的研究中，机器人组术中出血量少于腹腔镜组［17，26］，主要原因可能在于机器人手术操作难度大，技术要求高,会受到学习曲线的影响。然而有文献报道，随着外科医生经验的增加和技术的提高，术中出血量将会减少［27］。

距远端的距离和淋巴结清扫数目对于评价手术是否达到根治是最重要的指标。本研究结果示，机器人ISR组肿瘤距远端的距离大于腹腔镜组，这可能是由于机器人提供放大10～15倍三维立体高清图像，画面的稳定性，以及机械臂具备7个方向的自由活动度和540°自由转动，在狭窄、复杂的骨盆比人手更为灵活，同时能给外科医生带来更为舒适的操作体位，从而显示出机器人ISR这一方面的优势；而淋巴结清扫数目与腹腔镜组无显著性差异，与文献报道一致［28］，也有文献报道机器人组清扫淋巴结多，然而在腹腔镜组低的淋巴结清扫并没有转化为高的复发率及三年的生存率［29］。综上表明机器人ISR手术与腹腔镜ISR手术具有相同的根治效果。

机器人组与腹腔镜组在术后并发症方面差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。

虽然本研究显示机器人ISR组住院费用明显高于腹腔镜ISR组，但随着技术的成熟和设备的完善，术后康复进一步加快，机器人手术住院费用将会减少；而且随着科技的发展，机器人使用费用会大幅度下降，有望进一步降低住院费用。

机器人组术后肠功能恢复快，住院时间短，肿瘤学的结果安全可靠，故机器人ISR用于低位直肠癌的治疗是安全、可行的。与腹腔镜组相比,机器人经括约肌间切除可作为治疗低位直肠癌的有效手段之一。