陈敏 王剑波 朱惠仙 马勇 汪志良 王慧 王继伟

摘 要 目的：評估社区综合干预治疗H型高血压（原发性高血压合并高同型半胱氨酸血症）的效果。方法：选取社区H型高血压患者176人，分为对照组（原降压方案+安慰剂）57人，叶酸干预组（原降压方案+叶酸0.8 mg/次，1次/d）59人、综合干预组（原降压方案+叶酸片0.8 mg/次，1次/d+健康宣教及生活方式干预）60人。干预时间12周，比较干预前后各组血浆同型半胱氨酸（Hcy）和血压的变化。结果：干预后，叶酸干预组和综合干预组患者的血浆Hcy水平有明显降低，差异具有统计学意义（P<0.01）；第12周时，叶酸干预组患者的血浆Hcy下降幅度大于对照组，综合干预组患者的血浆Hcy下降幅度大于叶酸干预组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组，叶酸干预组和综合干预组干预前后的血压水平差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：全科医生指导下的健康宣教和生活方式干预联合降压方案和叶酸补充可更好的降低H型高血压患者的Hcy水平。

关键词 H型高血压；叶酸；综合干预；同型半胱氨酸；血压

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）18-0035-04

Evaluation of the effect of community comprehensive intervention in the treatment of H-type hypertension

CHEN Min1， WANG Jianbo1， ZHU Huixian1， MA Yong1， WANG Zhiliang2， WANG Hui3， WANG Jiwei4

（1. Outpatient Clinic of General Practice of Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2. Office of the Eighth Peoples Hospital， Shanghai 200233， China； 3. Office of Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 4. Department of Health Behavior and Health Education of Public Health School of Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of community comprehensive intervention in the treatment of H-type hypertension. Methods： A randomized controlled trial design was used to select 176 community patients with essential hypertension complicated with hyperhomocysteinemia（HHcy） and divided into a control group（original hypotension + placebo） with 57 people， a folic acid intervention group（original hypotensive regimen + folic acid 0.8 mg/time， once a day） with 59 people， and a comprehensive intervention group（original hypotension program + folic acid tablet 0.8 mg/time， once a day + health education and lifestyle intervention） with 60 people. The intervention time was 12 weeks， and the changes of plasma Hcy and blood pressure were compared before and after the intervention. Results： Compared with the control group， the plasma Hcy levels in the folic acid intervention group and the comprehensive intervention group were significantly lower， and the difference was statistically significant（P<0.01）. At the 12th week， the decrease of plasma Hcy in the folic acid intervention group was greater than that in the control group， the plasma Hcy of patients in the comprehensive intervention group was greater than that in the folic acid intervention group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in blood pressure between the control group， folic acid intervention group and comprehensive intervention group before and after intervention（P>0.05）. Conclusion： Health education and lifestyle intervention under the guidance of general practitioners combined with antihypertensive regimen and folic acid supplementation can better reduce the level of Hcy in patients with H-type hypertension.

KEY WORDS H-type hypertension； folic acid； comprehensive intervention； homocysteine； blood pressure

高血压和高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinaemia，HHcy）均是心脑血管事件的独立危险因素[1]，当两者伴发时具有显著的协同作用[2]，从而增加发生心脑血管事件的风险。有研究显示我国高血压患者中有高达75%的患者伴有HHcy[3]。为了强调其危害性及加强防治，有人将伴同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压[4]。近年来的临床研究证实，补充叶酸可有效降低血同型半胱氨酸的水平[5-6]，同时有证据也表明降压药物联合叶酸可以降低脑卒中的发生率[7]。本研究旨在评估包括健康宣教、生活方式干预，降压治疗、和叶酸补充等综合干预措施治疗H型高血压的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取在上海徐汇区徐家汇社区卫生服务中心就诊的辖区原发性高血压合并HHcy的患者180人。年龄55～74岁，高血压病史3～21年，平均病程（8.4±1.7）年。通过随机序列软件随机分为对照组、叶酸干预组和综合干预组，每組人数60人。因外出和身体因素等原因对照组有3例退出研究，叶酸干预组有1例退出研究。对照组57人中有男性23人，女性34人；平均年龄（63.4±7.8）岁；平均体重指数（BMI）（23.1±2.6）kg/ m2。叶酸干预组59人中，有男性29人，女性30人；平均年龄（65.1±5.2）岁；平均BMI（22.8±3.2）kg/m2。综合干预组60人中有男性28人，女性32人；平均年龄（64.6±5.9）岁；平均BMI（22.6±3.0）kg/m2。3组研究对象的年龄、性别、BMI差异均无统计学意义（P>0.05）。

入选标准：（1）诊断符合《中国高血压防治指南2010》[8]的标准，收缩压（SBP）140～179 mmHg，舒张压（DBP）90～109 mmHg；（2）降压为单用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，近3月内SBP控制在140 mmHg以下，或DBP控制在90 mmHg以下；（3）血浆同型半胱氨酸（Hcy）≥10 mmol/L；（4）患者均接受基本的Hcy知识宣教，并自愿同意参加本研究。排除标准：（1）有严重心、肝、肾疾病或器官衰竭、恶性肿瘤疾病、严重感染性疾病、甲状腺功能障碍、精神疾病者；（2）继发性高血压；（3）入组前的降压药物中曾包含β受体阻滞剂或利尿剂，（4）3月内服用过叶酸、维生素B6、维生素B12药物；（5）血糖、血脂、尿酸等指标异常者；（6）排除不能坚持治疗者和中断随诊者。

1.2 方法

对照组采用原降压治疗方案（ACEI或ARB）+安慰剂；叶酸干预组采用原降压治疗方案（ACEI或ARB）+叶酸片0.8 mg/次，1次/d；综合干预组采用原降压治疗方案（ACEI或ARB）+叶酸片0.8 mg/次，1次/d+综合干预，综合干预内容包括，Hcy知识强化宣教讲座2次，生活方式干预（戒烟、限酒、限盐、适度运动），膳食结构干预指导。研究期间如研究对象的血压出现波动，予增加原降压药物剂量。

1.3 观察指标

（1）血压水平：每周监测血压一次，测量时间为早晨8点至10点之间。在坐位休息15 min后测量右上臂肱动脉血压，连续测定3次，取平均值，观察研究期间血压的波动情况。（2）血浆Hcy浓度：分别于干预前（W0）、干预后第4周（W4）、第8周（W8）、第12周（W12）时，在清晨空腹状态下采集静脉血3 ml，应用酶联免疫吸附法测定血浆Hcy浓度，观察血浆Hcy浓度的变化情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组的血浆Hcy水平比较

对照组干预第12周时的血浆Hcy水平与基线Hcy的差异无统计学意义（P>0.05）；叶酸干预组第12周的血浆Hcy水平比基线平均降低（4.3±0.2）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.01）；综合干预组第12周血浆Hcy水平比基线平均降低了（7.2±0.5）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.01）。12周时，叶酸干预组血浆Hcy水平的平均下降幅度大于对照组，综合干预组血浆Hcy水平的平均下降幅度大于叶酸干预组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.2 各组血压水平的比较

3组患者干预后的平均血压与干预前比较差异均无统计学意义（P>0.05），且平均血压均<140/90 mmHg；干预前和干预后3组之间血压差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

Hcy是体内蛋氨酸循环的正常代谢产物，其代谢是多途径、多因素共同参与，以保持着严格的动态平衡。其中一条途径是以维生素B12为辅助因子，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）催化甲基四氢叶酸去甲基，帮助Hcy甲基化生成蛋氨酸。另一途径则是以维生素B6为辅助因子，在胱硫醚-β合成酶（CBS）催化下与丝氨酸生成胱硫醚[9]。在此过程中需要叶酸、维生素B6、维生素B12的参与。临床研究也证实，叶酸联合B族维生素可更有效降低Hcy的水平[10-11]。

H型高血压的防治看似机制明确，但在实际应用中却存在种种困难。降压药物、叶酸、维生素B6和维生素B12多药联合的治疗方案，因服用药物较多而导致患者服药依从性降低，从而影响治疗的效果。叶酸和B族维生素在新鲜蔬菜和水果中含量较高，通过膳食补充是个经济方便的途径。虽然社区居民了解新鲜蔬果的好处，但在日常生活中仍存在摄入量不足的现象。我国居民饮食和烹饪习惯也易造成维生素的破坏，从而影响吸收。通过社区全科医生的健康宣教和膳食指导，旨在通过提高社区居民对HHcy危害的认识，增加新鲜蔬菜和水果的摄入量，提倡戒烟、限酒等生活方式，降低血浆Hcy的水平。本研究结果显示，干预至第12周时，综合干预组血浆Hcy较基线水平有显著下降，且优于单纯补充叶酸组。提示全科医生的主动综合干预可更好的控制血浆Hcy的水平。

血浆Hcy升高可通过多种机制导致血压升高，如HHcy可导致血管内皮损伤，抑制NO的合成并促进其降解，使血管舒张反应异常；还可改变动脉壁的弹性，使动脉僵硬度增加；以及可导致血管重构等。本研究在血浆Hcy明显降低的同时，未观测到血压的明显降低，考虑可能与研究入选标准为血压控制已达标的患者，血压降低幅度有限有关；亦可能因观测时间较短有关。

在H型高血压的防治中，对降压药物的选择尚有争议。高血压患者常有个体化、多样化的降压方案和服药习惯，而目前大量的临床研究采用的是依那普利联合叶酸方案[7，12]。《H型高血压诊断与治疗专家共识》亦推荐采用ACEI联合叶酸治疗[13]。有研究指出，HHcy可抑制体内内源性硫化氢的生成，活化血管紧张素转换酶，产生血管紧张素II作用于血管紧张素I受体，导致血压升高[13]。同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI和ARB）较其他类型降压药物具有更显著的心脑血管保护作用，在与叶酸联合服用时具有协同作用，可以显著降低心脑血管事件的发生[14]。《H型高血压诊断与治疗专家共识》同时指出，在ACEI降压不能达标时，可以联合其他类型降压药物[13]。钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、利尿剂等降压药物在临床上应用广泛，其对血浆Hcy水平的影响，目前还缺乏广泛的研究。Atar等[15]对新诊断的高血压患者给予100 mg/d琥珀酸美托洛尔的降压治疗，结果显示血浆Hcy水平出现显著下降，且和服药剂量相关，与血压水平无关。而另两项研究显示[16-17]，利尿剂可导致高血压患者的Hcy水平升高，其机制可能与肾功能和水溶性维生素的水平有关。所以在本次研究的降压治疗方案以ACEI或ARB为基础，排除了β受体阻滞剂和利尿剂。

近年来对H型高血压的防治受到了广泛的重视。但在基层临床的实际应用中，还存在很多的问题，如降压药物的选择、多药联合对患者依从性的影响等。社区全科医生在慢性病防治中具有长期照护、综合干预、个性化治疗等优势，可提高社区居民的健康意识，服药依从性。但本研究中存在临床样本量较少、观察时间较短、未能收集和比较调查对象对HHcy危害的认知、生活方式的改变等信息，研究结果还需更加深入的研究来证实。

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