尤建华 庄汝洁

摘 要 目的：分析家庭醫生助理对电话随访管理慢性病患者的体验。方法：选取上海市虹口区4家社区卫生服务中心作为抽样单位，采用立意抽样法抽取12名不同年龄、学历、职称的家庭医生助理作为访谈对象。采用现象学研究方法对12名家庭医生助理进行半结构式访谈，并用Colaizzi七步法分析访谈资料。结果：家庭医生助理电话随访慢性病患者的体验主要可以归纳为2个主题，主题1：电话随访方式逐渐得到慢性病患者认可，但还需要家庭医生的积极配合。主题2：开展电话随访慢性病患者存在困难。其中主题2又分为随访人员因素、随访配置因素、患者个人因素及社会支持因素4个次级主题。结论：电话随访作为家庭医生助理管理慢性病患者的主要方式已逐步得到患者认可，但实施过程和效果并不理想。加大电话随访管理宣传力度、完善共享信息平台、优化相关随访配置及提升家庭医生助理岗位的胜任力是电话随访慢性病工作可持续发展的主要任务。

关键词 慢性病；电话随访；家庭医生助理；质性研究

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）18-0013-04

Qualitative research of the experience of family doctor assistants in telephone followup of patients with chronic diseases

YOU Jianhua， ZHUANG Rujie

（Nursing Department of Jiaxing Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200086， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the experience of family doctor assistants in telephone follow-up management of patients with chronic diseases. Methods： Four community health service centers in Hongkou District of Shanghai were selected as sampling units， and 12 family doctor assistants with different ages， educational background and professional titles were selected as the interviewees by purposeful sampling method. Semi-structured interviews were conducted with 12 family doctor assistants using phenomenological methods， and Colaizzis seven-step method was used to analyze the interview data. Results： The experience of family doctor assistants in telephone follow-up of patients with chronic diseases could be summarized into two main themes. Theme 1： Telephone follow-up was gradually recognized by patients with chronic diseases， but it also required active cooperation from family doctors. Theme 2： There were difficulties in conducting telephone follow-up of patients with chronic diseases. Among them， theme 2 was divided into four sub-themes： follow-up personnel factor， follow-up configuration factor， patient personal factor and social support factor. Conclusion： Telephone follow-up as the main method for family doctor assistants to manage patients with chronic diseases has gradually been recognized by patients， but the implementation process and results are not satisfactory. The main tasks for the sustainable development of telephone follow-up for chronic diseases are to strengthen the propaganda of telephone follow-up management， improve the information sharing platform， optimize the relevant follow-up configuration and enhance the competence of family doctor assistant posts.

KEY WORDS chronic disease； telephone follow-up； family doctor assistant； qualitative research

随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已成为危害居民健康的主要疾病之一[1]。研究表明，2015年我国居民慢性病占总死因构成的86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70.0%以上[2]。现阶段开展的家庭医生制服务中，家庭医生通过各种随访方式管理慢性病患者，家庭医生助理则主要以电话随访方式进行慢性病管理，且随访管理方式所占比重逐年增加[3-4]。有研究表明，在慢性病管理中，由医生进行的门诊随访主要是对“有症状的患者”进行重点管理，但部分以科研为目的的随访可能会偏离患者的实际需求而达不到预期效果[5]。相对于医生的门诊随访，由家庭护士进行的随访更符合患者对知识和支持的需求，能够达到患者主动参与、促进其健康及减少社区卫生系统不必要负担的目标[6]。我国由家庭医生助理开展的随访工作还处于初级阶段，电话随访方式也具有一定的特殊性，因此相关的研究甚少。

质性研究方法是通过对人及其经验的深入研究去理解这些经验的本质，它以归纳的推理方法建立事物的因果关系，注重描述而非解释，注重探索而非检验[7]。本研究用质性研究的方法描述家庭医生助理开展电话随访方式管理慢性病患者的体验，以深入了解电话随访管理的现状。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取上海市虹口区4家社区卫生服务中心作为抽样单位，采用立意抽样法抽取12名不同年龄、学历、职称的家庭医生助理作为访谈对象。研究样本量的确定以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现（资料饱和）为标准。研究对象的纳入标准为参与慢性病电话随访工作≥1年且自愿参与本次研究。

12名访谈对象均为女性，平均年龄（37.92±5.93）岁，从事社区卫生服务工作平均年限为（8.58±5.94）年，从事慢性病电话随访工作平均年限为（4.33±0.89）年，受访者一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

以现象学研究方法为指导，依据半结构式访谈提纲进行访谈。现象学方法是一种心理学研究方法，指仅观察个体的当前经验，并试图尽可能不带偏见或不加解释地进行描述[8]。半结构式访谈不严格要求访谈问题统一、访谈答案统一或访谈记录统一，只是在调查前对调查内容和方向有大致的界定，即预先设计好框架性的问题或主体，但是这些问题一般无固定顺序，半结构式访谈也可以通过电话或信件进行[9]。

访谈提纲根据研究目的及前期文献回顾设计，提纲内容包括：①您在社区卫生服务中心的工作职责包括哪些？②您如何看待电话随访慢性病管理？③您认为实现电话随访慢性病管理需要政府、居委、社区卫生服务中心及家庭如何进行配合？④您认为电话随访慢性病患者存在哪些困难？⑤您认为自身在电话随访慢性病患者中的能力如何？

访谈前通过电话向受访者说明研究的目的、方法和内容并约定访谈时间和地点。访谈时间为每人15～20 min，在访谈对象知情同意后进行录音，并记录关键性内容和非语言性资料。研究中注意保护访谈对象的隐私，受访者在研究中被称为个案。

1.2.2 资料分析方法

访谈后24 h内将访谈录音转录为文字，并整理受访者的非语言行为和一般资料。所得资料采用Colaizzi 7步法进行分析：①转录语音资料，仔细阅读访谈记录；②汲取有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④将编码后的观点进行汇总；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别相似的观点，升华主题概念；⑦返回研究对象处进行核实、求证。

1.2.3 质量控制

访谈员采用重复、反问、澄清等访谈技巧，避免给受访者任何暗示，尽可能获得真实、全面的信息。

提前将访谈提纲发给受访者，访谈执行过程中由2名访谈员共同参与，1名负责提问和记录，1名访谈员在征得受访者同意后进行录音，转录后的文字返回至受访者处进行核实，提高结果的可信性。

为避免受研究者个人经验影响，2名研究者分别对同一份资料进行分析、编码，并将结果与原始资料进行比较，形成最终主题。

2 结果

访谈资料经一系列分析后，归纳出2个主题，主题1：电话随访方式逐渐得到慢性病患者认可，但还需要家庭医生的积极配合。主题2：开展电话随访慢性病患者存在困难。其中主题2又分为随访人员因素、随访配置因素、患者个人因素及社会支持因素4个次级主题。

2.1 电话随访方式逐渐得到慢性病患者认可

个案4：“慢性病患者太多了，如果没有电话随访，全都通过家庭访视的话，我是不可能管理到居委里的每名慢性病患者的。”个案2：“我从事电话随访4年来，虽然吃了不少“闭门羹”，但是每每通过健康宣教改变了患者的认知和行为，得到了患者的认可时，我都觉得电话随访还是得做，这是有意义的。”

个案1：“我认为开展电话随访慢性病工作，首先要确保患者的真实性。我们随访的慢性病患者资料都来自于门诊档案，有些来门诊就医的只是代配药的家属，家庭医生建档时应慎独。”个案8：“我觉得电话随访慢性病工作需要社区、家庭、医生多方面的配合，尤其需要家庭医生的配合。如果家庭医生在为慢性病患者建立健康档案时让患者知悉家庭医生助理会定期进行电话随访，那我们的工作开展会更加顺利。”个案9：“我打电话给患者时，都先自报家门，报自己是社区卫生服务中心的还不够，只有再报上医生的名字时，患者才会相信这是社区卫生服务中心打来的。”

2.2 开展电话随访慢性病患者存在困难

家庭医生助理开展电话随访慢性病患者的工作还处于起步阶段，要做到随访管理过程通畅、随访管理内容真实、随访管理效果可期还存在诸多困难。

2.2.1 随访人员因素

家庭医生助理自身知识储备欠佳，缺乏相关专业知识的岗前培训，同时也不具备电话随访的技巧及心理调适能力。

1）缺乏医学专业知识

个案11：“慢性病电话随访内容中有一项是目前用药，有些药物在随访系统中根本就没有，有些是进口药物，而且新药物层出不穷，患者报药名给我，我要准确记录下来，有时还要问清楚是商品名还是药品名。患者会觉得你怎么连药物都搞不清楚，信任度就打折了。”个案10：“我要回答的不只是和慢性病有关的问题，患者什么都会问，比如哪里不舒服了，是不是和吃了什么药有关。我缺乏医学专业知识，只能建议患者来门诊随访，患者就会觉得这个电话对他帮助不大。”

2）缺乏沟通技巧和心理调适能力

个案12：“我们做电话随访工作都没有进行过岗前培训，由于缺乏沟通技巧，我以前经常碰壁，经过这几年的摸索总结出一些沟通经验，比如通话结束前我会祝患者身体健康，生活愉快，明显可以感觉到电话那头的患者很愉快。我认为很有必要开展电话沟通技巧方面的培训。”个案12：“在电话随访中经常会遇到患者抱怨，比如在社区卫生服务中心配不到药等等，患者有各方面的情绪要发泄，势必对我的心理产生负面影响。”

2.2.2 随访配置因素

随访慢性病患者的时间配置不足，随访人力资源紧缺，电话随访设备不足，社区卫生服务中心的电话信息也没有进行公示宣传。

1）工作时间不充足、时间段安排不合理

个案1：“虽然有安排时间给我们进行电话随访，但工作量和工作时间完全不匹配，我只能在电话随访中挑重点问题询问。有时还要利用门诊时间进行电话随访，或者加班，不然根本完不成工作。”个案2：“我们的电话随访时间都安排在下午，很多慢性病患者都是老年人，这个时间大多在午睡，电话打过去会打扰到患者，还得再打，势必增加工作量。”

2）电话随访应由专业人员进行

个案9：“我觉得工作时间不充裕根本问题还是人力资源的缺乏，电话随访慢性病患者这项工作还是需要专业的电话随访团队去完成，术业有专攻，也能达到随访管理的效果，增进患者对社区卫生服务中心的信任。”

3）电话随访工作应得到政府支持

个案5：“虽然医院给家庭医生助理都配备了工作手机，但用工作手机打电话给患者经常会被其误认为是诈骗电话，电话接通率不高。”个案8：“我们中心的座机已被人标注为广告骚扰电话，政府应出台政策，对社区卫生服务中心的电话进行实名标注。”

2.2.3 患者个人因素

家庭医生助理认为慢性病患者自身对电话随访工作具有关键性影响。

1）患者对电话随访慢性病管理的认知不准确

个案5：“慢性病患者病程都较长，他们普遍没有预防并发症的概念，只关心能不能在社区卫生服务中心配到他们想要的药物，或者有没有三级医院的医生下社区坐诊。如果有，他们就愿意配合回答问题，如果没有，要么就是敷衍了事，要么就直接挂电话。”

2）患者文化程度不高，导致随访所得数据有偏移

个案1：“很多患者是愿意配合回答问题的，当你问血糖控制得好不好，他会很客气地说好，当你再问那您的空腹血糖值是多少呢，他会说我好久没测过了。”个案5：“电话随访患者时，我会问他目前的糖尿病用药情况，配合的患者会去拿药盒读给你听，还有的患者会报很多药名给你，有些不是糖尿病的药物会被误录入到目前的用药信息中。”

3）患者听力不佳，导致沟通不畅

个案7：“慢性病患者中有很多听力不好的老年人，和他们沟通时要扯着嗓子重复好几遍，电话中能录入到的真实资料就大打折扣了。”

2.2.4 社会支持因素

慢性病电话随访工作需要获得街道、居委和媒体的大力支持。个案6：“希望街道居委能配合好家庭医生进行电话随访宣传工作，媒体也可以为我们的工作多做宣传，这样我们的来电就不会被误认为是诈骗电话了。”个案12：“如果能实现患者就医信息的共享，我们随访时便能有的放矢，就能针对性的给患者做好慢性病健康宣教。”

3 讨论

3.1 提高家庭医生配合度

應加强街道、居委的宣传力度，联系相关部门进行配合，对社区卫生服务中心的电话号码进行实名标注，从而提升居民对电话随访慢性病管理的知晓率。家庭医生与患者有较为紧密的联系，他们是居民最信任的健康守门人。但有时候家庭医生未能对患者的信息进行准确核实，导致电话随访工作不能顺利开展。推广家庭医生制服务是转变社区居民传统就诊观念的有效途径，家庭医生应纠正患者的就医观念，在患者就医时通过宣传提升其对慢性病健康管理的认知，同时应将电话随访工作人员的姓名及随访大致时间段告知患者，使电话随访慢性病管理工作能够顺利进行。

3.2 完善网络信息共享平台

电话随访慢性病管理的意义在于提供专业化的健康教育指导，但目前家庭医生助理将随访过程中对护理内容的记录作为随访工作的重点，并没有体现出电话随访管理的真正内涵[5]。此外，加强三级医疗网络的信息共享是电话随访管理的重要支撑。实现就医信息共享可为家庭医生助理提供重要的医疗信息资源，使其掌握患者近期的基本健康情况，从而减少不必要的问询，将工作重点集中在满足患者及家庭的健康需要上。同时应合理配置家庭医生助理电话随访的时间，例如延长工作时间或合理安排电话联系的时间段。

3.3 提升家庭医生助理的岗位胜任力

家庭医生助理认为，对慢性病患者的管理是否有效主要依赖于专业知识和技能在实践中的应用。工作中，医生助理自身需要储备电话沟通技巧及医疗方面的相关知识，这与姜媛媛等[10]的研究结果一致。有效的电话随访建立在完善的随访计划和具有专业知识技能的随访人员基础之上，但家庭医生助理多数没有经过专业的岗前培训，使电话随访工作的开展受到了限制。应鼓励家庭医生助理在电话随访中探索和应用有效的管理方法，在循证实践中建立有效的随访计划，使电话随访在社区慢性病患者管理中发挥积极作用。

电话随访作为家庭医生助理管理慢性病患者的主要方式已逐步得到患者认可，但实施过程和效果并不理想。目前仍然存在宣传力度不足、家庭医生配合度不高、共享信息平台不完善、随访时间配置低及家庭医生助理自身知识储备不足等问题。加大电话随访管理宣传力度、完善共享信息平台、优化相关随访配置及提升家庭医生助理岗位的胜任力是电话随访慢性病患者工作可持续发展的主要任务。

参考文献

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[2] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知[国办发（2017）12号][EB/OL]. （2017-02-14）[2019-05-22]. http：//www.gov.cn/ zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm.

[3] 周嫣， 季梦婷， 张雁冰. 出院后患者随访服务现状与研究进展[J]. 齐鲁护理杂志， 2014， 20（13）： 53-56.

[4] 陈萍. 电话随访在糖尿病社区管理中的效果评估[J]. 上海医药， 2012， 33（24）： 41-43.

[5] 馮翔， 田俊， 展阳妮， 等. 护士主导的随访护理研究现状[J]. 中国临床护理， 2018， 10（6）： 546-549.

[6] Jónasdóttir RJ， Klinke ME， Jónsdóttir H. Integrative review of nurse-led follow-up after discharge from the ICU[J]. J Clin Nurs， 2016， 25（1-2）： 20-37.

[7] 陈向明. 质的研究方法与社会科学研究[M]. 北京： 科学教育出版社， 2000： 12.

[8] 黄希庭， 杨治良， 林崇德. 心理学大辞典（下卷）[M]. 上海：上海教育出版社， 2003： 1357.

[9] 黄希庭， 杨治良， 林崇德. 心理学大辞典（上卷）[M]. 上海：上海教育出版社， 2003： 330.

[10] 姜媛媛， 王晶晶. 电话随访在社区延续性护理中的应用[J].全科护理， 2017， 15（17）： 2063-2065.