李铮，王丹，孟帅，张敬红，余丹

（浙江医院，浙江 杭州 310013）

2型糖尿病合并慢性肾脏病 （chronic kidney disease，CKD）的发病率逐年增高[1]。此类患者多使用胰岛素控制血糖，故血清胰岛素水平无法反映其胰岛功能，C肽的测定不受外源性胰岛素的影响，临床上常作为判断胰岛β细胞功能的指标；而糖化血红蛋白（HbA1c）则是糖尿病患者血糖评估的金标准。但临床上常发现慢性肾功能不全4-5期患者C肽及HbA1c无法准确反映真实情况。为进一步探讨C肽、HbA1c在4-5期慢性肾功能不全患者中意义，作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年8月-2017年12月本院完善简易OGTT（普通餐）实验的慢性肾脏病4-5期患者213例，其中2型糖尿病117例，CKD4期53例，CKD5期64例；非糖尿病患者96例，其中CKD4期40例，CKD5期56例；CKD符合2007年K/DOQI诊断标准：CKD4期 eGFR 为 15~30mL/（min×1.73m2）、CKD5 期 eGFR<15mL/（min×1.73m2）。eGFR 根据简化的肾脏病膳食改良（MDRD）方程式计算，eGFR[mL（min×1.73m2）]=175×血清肌酐 （mg/mL）-1.154×年龄（岁）-0.203×0.742。糖尿病诊断符合1999年WHO诊断标准[2]。排除并发严重感染、心力衰竭、消化道出血、肿瘤、糖尿病急性并发症者。所有糖尿病患者均接受常规降糖治疗。各组年龄、性别比例差异无统计学意义（P＞0.05），糖尿病CKD4期组和非糖尿病CKD4期组，以及糖尿病CKD5期组和非糖尿病CKD5期组eGFR差异无统计学意义（P＞0.05），糖尿病CKD5期组较糖尿病CKD4期组糖尿病病程长，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表1。

表1 各组一般临床资料

1.2 方法 所有患者均完成简易OGTT实验 （普通餐），禁食8小时后于次日清晨空腹及餐后2小时（进食第一口饭开始计时）抽取肘静脉血，检测空腹血糖及餐后2小时血糖、C肽及餐后2小时C肽、HbA1c，采用日本OLYMPuS公司Au5400全自动生化分析仪及原装配套试剂检测血糖指标；采用日本TOSOH HCL-723 G8型全自动糖化血红蛋白分析仪检测HbA1c；采用西门子全自动化学发光免疫分析仪ADVIA CENTAUR XP检测C肽。均采用原装配套试剂，实验在仪器、校准、质控均正常的情况下进行。根据HbAlc预估日平均血糖（MBG），计算公式为 MBG=1.255×HbA1c-0.886（mmol/L）[3]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 血糖指标 根据HbA1c测算出糖尿病CKD4期组的 BMG 为（8.05±2.16）mml/L，糖尿病 CKD5 期组为（7.71±2.43）mmol/L，糖尿病 CKD4 期组、糖尿病CKD5期组空腹及餐后2小时血糖均高于测算出的平均血糖，差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

表2 糖尿病CKD4期和CKD5期组各血糖指标比较（±s，mmol/L）

表2 糖尿病CKD4期和CKD5期组各血糖指标比较（±s，mmol/L）

与同组BMG比较*P＜0.01

组别 n M B G 空腹血糖 餐后2小时血糖糖尿病C K D 4期组 5 3 8.0 5±2.1 6 9.3 2±2.4 5* 1 3.3 2±4.7 5*糖尿病C K D 5期组 6 4 7.7 1±2.4 3 9.1 3±3.5 6* 1 4.8 9±5.2 1*

2.2 OGTT实验结果 （1）糖尿病CKD4期组和糖尿病CKD5期组相比：空腹C肽、餐后2小时C肽差异有统计学意义（P＜0.01），空腹血糖、餐后2小时血糖差异无统计学意义（P＞0.05），HbA1c糖尿病CKD5期组低于糖尿病CKD4期组，差异有统计学意义（P＜0.01）；（2）非糖尿病 CKD4 期组和非糖尿病CKD5期组相比，空腹C肽、餐后2小时C肽差异有统计学意义（P＜0.01），空腹血糖、餐后2小时血糖差异无统计学意义（P＞0.05），HbA1c非糖尿病CKD5期组低于非糖尿病CKD4期组，差异有统计学意义（P＜0.01）；（3）糖尿病 CKD4 期组和非糖尿病CKD4期组、糖尿病CKD5期组和非糖尿病CKD5期组各指标差异均有统计学意义 （P＜0.01）。详见表3。

3 讨论

随着糖尿病病程进展，胰岛功能逐渐下降[4]。但在本文中，无论是否合并糖尿病，CKD4期和CKD5期即使空腹和餐后2小时血糖水平差异无统计学意义，但空腹及餐后C肽均随着肾功能的恶化而升高。考虑C肽主要通过肾脏代谢和排泄，随着肾功能的恶化，C肽在体内蓄积而导致空腹及餐后C肽升高，但由于糖尿病患者胰岛功能受损的情况依旧存在，故糖尿病患者与同期非糖尿病患者相比，其C肽偏低且餐后反应性更差。

表3 各组OGTT结果（±s）

表3 各组OGTT结果（±s）

与糖尿病CKD 4期组比较**P＜0.01；与非糖尿病CKD4期组比较△△P＜0.01；与糖尿病CKD5期组比较☆☆P＜0.01

组别 n 空腹C肽（n g/m L） 餐后2小时C肽（n g/m L） 空腹血糖（m m o l/L） 餐后2小时血糖（m m o l/L） H b A 1 c（%）糖尿病 C K D 4 期组 5 3 1.6 9±0.8 7 2.0 2±1.2 3 9.3 2±2.4 5 1 3.3 2±4.7 5 7.1 2±1.7 2糖尿病 C K D 5 期组 6 4 3.4 3±1.9 5** 4.3 3±2.1 9** 9.1 3±3.5 6 1 4.8 9±5.2 1 6.8 5±1.9 4**非糖尿病 C K D 4 期组 4 0 2.2 6±1.7 2** 8.6 7±3.1 4** 4.2 6±0.7 1** 6.1 3±1.4 5** 4.5 7±0.6 3**非糖尿病 C K D 5期组 5 6 4.3 5±1.8 9△△☆☆ 1 0.5 7±4.0 2△△ 4.3 7±0.6 2 6.1 1±1.3 2 4.1 0±0.6 9△

HbA1c是评估糖尿病患者血糖的金标准，但本研究发现糖尿病患者空腹及餐后血糖水平均高于根据HbA1c预估的日平均血糖水平，提示糖尿病合并CKD4-5期患者中，HbA1c存在被低估的现象，符合既往研究[5-6]。此外，在糖尿病/非糖尿病患者中，即使空腹及餐后血糖水平相当，CKD5期组的 HbA1c 仍低于 CKD4 期组（P＜0.01），提示随着肾功能的恶化，HbA1c被低估的现象越明显。考虑原因为血尿素浓度的升高，氨甲酰化的糖化血红蛋白增加干扰了对HbA1c的检测[7]，且随着肾功能的恶化，红细胞寿命缩短、贫血、低蛋白血症、代谢性酸中毒、铁缺乏、红细胞生成加速等因素均导致HbA1c不能真实反映患者平均血糖水平[8]。

综上所述，糖尿病合并慢性肾功能不全4-5期的患者，无法单纯地以C肽数值来评估患者的胰岛功能，可能存在胰岛功能被高估的现象。不过C肽水平仍远低于同等肾功能阶段的非糖尿病患者。因此，可以尝试建立不同肾功能阶段的非糖尿病患者C-P参考值，为预估此类患者真实胰岛功能情况作参考。此外，本文还观察到HbA1c在此类患者中存在被低估的现象，且随着肾功能的恶化，HbA1c被低估越明显。因此，对于此类患者血糖控制的情况，应结合末梢血糖、动态血糖监测、HbA1c等进行综合评估。