吴玮 ，张丽 ，施林枫 ，范慧慧 ，莫丹绯

（1.湖州市中心医院，浙江 湖州 313000；2.杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

常规超声评价乳腺肿瘤时，正常乳腺组织与病变组织之间的回声相似，相互交织，难以区分。乳腺癌一直是乳腺超声诊断的难点，尤其是部分导管内癌与正常组织（或存在乳腺腺病的组织）混杂存在，两者的声阻抗差异小，灰阶超声往往难以识别，会低估病变大小，甚至漏诊[1-2]。为提高乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断水平，本研究采用多模态超声技术[3]。常规超声可见肿瘤位置大小和形态，超声造影气体微泡形成声场中对比增强的血液图片，因而可增强肿瘤内血流信号，帮助评估病灶血管生成情况，而三维乳腺成像技术（ABVS）对病灶进行三维成像，帮助了解二维中无法呈现的整体及部分细微结构[3]。本文结合三者优势对患者进行多模态超声检查，以提高超声对乳腺肿块的诊断，并总结临床应用多模态超声技术的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月-2018年8月因乳腺肿块就诊于湖州市中心医院的女性。纳入标准：（1）均通过普通超声检查发现乳腺结节，结节局部腺体排列不规则或无肿块的微钙化；（2）乳腺皮肤完整，未见破溃，无红肿、化脓等症状。排除标准：（1）孕妇及哺乳期妇女；（2）乳腺肿物体积较大，突出于乳房表面；（3）乳腺局部疼痛剧烈或佩戴假体，无法承受压力。最终纳入237例，年龄21-85岁，平均（50.5±2.2）岁，临床症状包括肿块、乳头溢液等。常规超声检出肿块289个，直径10～68mm，平均（23.45±1.18）mm；均经手术或穿刺病理结果证实，其中良性病变137个，恶性病变152个。良性病变中乳腺纤维瘤74个、乳腺腺病23个、乳头状瘤28个、乳腺叶状瘤8个和乳腺积乳4个；恶性病变中浸润性导管癌105个、黏液癌8个、浸润性小叶癌29个、髓样癌4个以及原位癌6个。本研究经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 方法 常规超声检查采用西门子2000超声仪；ABVS检查采用9L4高频探头和5-14 MHz宽带自由臂线阵探头，在三维工作站上进行三维重建，并进行系统扫描。超声造影采用飞利浦iu22型超声波仪，探头用 L12-5线阵，频率 5-12Hz。（1）常规超声。仰卧位，双侧上肢自举，根据需要进行侧位

扫描，采用二维模式确定肿块部位，记录肿块大小、边缘、纵向/横向、回声特征、囊膜、周围是否有晕，然后用彩色多普勒模式观察肿瘤内外血流信号，测量收缩期血流速度和阻力指数（RI）。若边界不清，肿块形态欠完整，病灶纵横比≥1，内部无均匀回声，血流信号超过2级，且病灶中存在微小钙化等情况则诊断为恶性肿块[4]（图 1-3）。 （2）ABVS。 每侧乳房常规完成正侧位全面扫描，图像传至影像数据处理系统，完成采集资料及重建，观察以冠状面为主的各个剖面图像及回声特征，对肿块重新进行BI-RADS分类 ，BI-RADS 4A类肿块为良性肿块，BI-RADS 4B和BI-RADS 4C类为恶性肿块[5]。（3）超声造影。采用实时超声造影模式，肘静脉注入4.8mL六氟化硫微泡，后注入0.9%生理盐水5mL，从注射造影剂开始对超声成像过程进行实时观察和分析。切割面选择目标肿块最大面积或最清晰部分，包括肿块和肿块周围2cm的组织。对肿瘤血管造影的病灶增强特点、增强范围、边缘增强类型及SonoLiver CAP软件构成的动态血管模型（DVP）曲线图的灌注模式及时间、强度曲线（TIC）中病灶相对上升时间、达峰时间、相对平均渡越时间、峰值强度、平均强度等及微血管显像特征等10项指标进行观察，若呈现不均匀增强且范围大于常规超声范围，或呈现蟹足样增强，或病灶内有局部无增强区则判定为恶性肿块[4]。（4）多模态超声技术。多模态联合诊断是以常规超声、ABVS及超声造影诊断结果为依据，当病灶中任意2种及以上模式诊断为良性或恶性时，则联合诊断相应地记为良性或恶性[6]。若成像模式形成系统间相互干扰则以正交方式耦合以降低干扰。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用 χ2检验。

2 结果

（1）137个良性病灶超声造影后不均匀增强20个（14.60%），且23例（16.79%）病灶较常规超声扩大；152个恶性病灶中超声造影后不均匀增强 142个（93.42%），其中 144例（94.74%）病灶范围较常规超声扩大；良恶性肿块在不均匀增强以及病灶范围改变方面差异均有统计学意义（均P<0.01）。（2）137个良性病灶中，ABVS冠状切面可见汇聚征15个 （10.95%），152个恶性病灶中可见汇聚征78个（51.32%），恶性病灶中出现汇聚征的机率较良性病灶更高，差异有统计学意义 （χ2=53.799，P<0.01）。（3）常规超声和超声造影对乳腺良、恶性肿块的诊断价值差异无统计学意义（P>0.05），多模态超声技术的敏感度、特异度与准确度与单一应用相比差异均有统计学意义（均P<0.05）。详见表1-2。

表1 各种超声技术对乳腺肿块的诊断结果（n）

表2 各种超声技术对乳腺肿块的诊断效能（%）

3 讨论

常规超声对乳腺单个或局灶性钙化的显示有较好的一致性，从而为超声在乳腺肿块中的微钙化提供了依据，并可根据乳腺钙化的特点对良恶性疾病进行鉴别[7-8]。然而，由于常规超声探头视野有限，医生缺乏扫描经验时容易将散发性微钙化忽略，影响临床诊断，此外由于视野和断面的限制，常规超声往往忽视泌乳管的问题。

ABVS的冠状面能提供比常规超声更丰富的图像特征，特别是在非典型病变的鉴别中，具有采用碳化硅代替钙化点超声检测的巨大优势，在低回波背景下可以检测到110个μm微球，abc冠状面可同时显示整个乳腺图像。在相对均匀的乳腺回声背景下，微钙化和病变周围异常回声的观察可以得到改善[9-10]。此外，研究发现约22%的乳腺癌患者存在“导管征”，表现为导管在肿瘤附近被拖拽集中，或肿瘤附着在近端乳腺导管的非特异性增生上皮上，腔内充满脱落的上皮细胞，引起致密化三维冠状面，多段动态回放和横截面旋转可见乳腺导管扩张，便于观察乳腺导管的病理改变[11-12]。其机制可能是癌细胞沿乳腺导管延伸至乳腺头部，充满癌细胞，形成致密、增厚和粗糙。

图1 双侧乳腺腺病伴乳腺囊肿，血流信号2级，BI-RADS 3类。1A：常规超声显示肿块为形态欠规则，边界尚清，分布尚均匀的无回声团；1B：弹性成像示无回声区部分扭曲变形，肿物内部硬度不均匀，无明显变硬。

图2 纤维腺瘤，血流信号2级，BI-RADS 3类。2A：稍强和稍弱回声交替的腺体层间存在明显形状不规则低-弱回声区，其内部部分回声不均匀，部分为病变部位（箭头）；2B：病变部位呈红色，质地软，较为均匀。

图3 右乳腺浸润性导管癌，肿块长径1.6cm，血流信号4级，BI-RADS 5类。3A：乳腺内清晰可见低回声团，形状不规则，周围呈迂曲扩张的无回声部位，为病变肿块，CDFI示其内可见血流信号；3B：低回声区质地无变硬，弹性无恶性表现。

超声造影可显示微血管结构，不良反应较少，造影后病变面积一般大于常规超声测量所得，良恶性肿瘤更直观。然而，在使用六氟化硫微泡过程中，其信号强度受到诸如微泡的直径、分布差异及聚集程度等影响，且个体代谢间差异、仪器性能等均会影响对结果的判断，使造影后总体血流灌注情况及增强模式选择存在一定的主观性，这也考验了操作者的专业水平和评估者的工作经验[13-14]。

临床认为超声造影过程中病灶增强最明显时轮廓增大，导致测得的最长径较彩超大，可以推断超声造影较彩超对癌肿大小的评估更准确。乳腺恶性病灶的超声造影具有一些特殊征象，如病灶形态不规则、造影剂分布不均匀、周围见穿入或扭曲血管、局灶性充盈缺损、造影增强后肿块明显增大、达峰时间较快、峰值强度较高。本组良性病灶中汇聚征发生率10.95%，恶性病灶中汇聚征发生率51.32%，提示在恶性病灶中汇聚征出现的机率更高 （P＜0.01）。恶性病灶中出现不均匀增强的机率以及超声造影后病灶范围较常规超声扩大 （均P＜0.01）。常规超声、ABVS、超声造影在乳腺肿瘤良恶性诊断的敏感度、特异度及准确度差异均无统计学意义 （均P＞0.05），而多模态超声技术诊断其敏感度、特异度以及准确度均较单独诊断明显提高。此外，部分乳腺癌在超声中显示边界不规整外，尚有线样或条索样高回声向外延伸，此影像学改变与ABVS冠状面形成汇聚征的放射状高回声为同一病理学改变，此表现有待病理学进一步证实。

综上所述，多模态超声技术可以提高乳腺肿瘤的良恶性鉴别诊断能力，同时使对肿瘤血管的研究进入了一个新的阶段，它克服了常规超声在血流速度、直径和方向上的局限性，增强了对小血管的显示，提高了临床诊断效能。