杨丽梅

（嘉善县第一人民医院，浙江 嘉善314100）

剖宫产主要应用于难产、大龄及合并妊娠期疾病、原有基础疾病等不适宜顺产的产妇分娩。传统的剖宫产切口缝合方式为间断式缝合，具有对合理想、术后拆线痛感较轻、损伤较小等优势[1-2]。但传统缝合后4-5天疼痛明显，远期瘢痕增生也较明显，患者对瘢痕的最终状态满意度偏低[3]。心形缝合学名为 “改良埋没垂直褥式缝合”，于真皮及皮下行线，真皮层内缝合线的最高高度不超过真皮乳头的中层。本文探讨心形缝合应用于剖宫产中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自2017年9月起对剖宫产产妇实施心形缝合，现选择2016年1月-2017年8月的196例产妇纳入传统组，另选择2017年9月-2019年4月采用心形缝合的产妇196例纳入心形组。纳入标准：（1）本院产前、分娩及产后相关资料完整者；（2）随访 180 天。排除标准：（1）合并妊娠期高血压综合征、妊娠期糖尿病；（2）剖宫产术中发生任何危重症；（3）双胎及多胎产妇；（4）产后大出血、产后肾病等相关产后危重症；（5）瘢痕体质者；（6）合并免疫功能障碍、凝血功能障碍者；（7）产前合并糖尿病等可能影响切口愈合的疾病；（8）合并产后抑郁症等精神系统疾病。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

体质量指数（k g/m 2）传统组 1 9 6 2 7.8±4.1 3 9.1 6±1.3 2 1.5 2±0.5 7 2.0 7±0.5 6 2 5.5 9±2.3 8心形组 1 9 6 2 8.0±4.3 3 9.1 9±1.3 4 1.5 6±0.6 1 2.1 0±0.5 9 2 5.8 2±2.4 7组别 n 年龄（岁）孕周(周)剖宫产次（次）皮下脂肪厚度（c m）

1.2 方法 （1）传统组行传统缝合。胎儿娩出后清理子宫，使用1-0号可吸收抗菌薇乔线缝合子宫层（对活动性出血给予缝线加强），使用2号可吸收抗菌薇乔线对腹膜行荷包式缝合，腹直肌缝合1针，恢复正常结构后以可吸收抗菌薇乔线缝合腹直肌前鞘，以4号可吸收抗菌薇乔线行皮内缝合，于剖宫产切口下耻骨联合上方打结，使用鼠齿钳钳夹充分对合皮肤约2.5分钟左右，术后加压包扎6小时。（2）心形组行心形缝合。使用材料为：子宫VCPB340（0号抗菌薇乔线）、腹膜VCPB340（0号抗菌薇乔线）、肌肉VCPB945（2/0抗菌薇乔线）、筋膜VCP738D（2/0抗菌薇乔线）、皮下VCP738D（2/0抗菌薇乔线）、皮肤SXMD2B407（4/0免打结缝线）、皮肤多抹棒。清理子宫后按梯形修剪脂肪（图1A）。在Zitelli等埋没垂直褥式缝合方法的基础上进行改良（心形缝合）[4]。于切口的两侧分别标记8个对称点，为a、b、c、d及a’、b’、c’、d’（图 1B）；从 a 点按针尖向上法进针，向真皮下方尽量远处悬挂更多组织，从b点进入真皮层，于真皮的中下层以内潜行后自真皮与皮下的交界d点处出针；对侧的缝合与此相对，从d’点进针后从a’点出针；使用4/0免打结缝线行连续皮内缝合并以多抹棒关闭皮肤（图1C）。缝合遵循“深入浅出、浅入深出”规律。b点至b’点的距离长于传统缝合距离，缝线在真皮内部的走向为弓形，弓形的顶点为c点和c’点，其高度均不高于真皮乳头层中部，d点与d’点均置于真皮及皮下交界部。

图1 心形缝合法。1A：修剪脂肪；1B：皮下心形缝合；1C：皮内连续缝合+多抹棒。

1.3 观察指标 （1）疼痛程度。采用视觉模拟法（VAS）[5]评估两组术后 7、30 天切口的疼痛程度，评分范围0-10分，分值越高表明越疼痛。（2）切口情况：切口长度、缝合时间，术后30天内切口并发症（切口渗液、线结反应、硬结）发生率；（3）瘢痕厚度与产妇满意率（切口舒适性和瘢痕满意率）。测量术后30、90、180天的瘢痕厚度，以及180天调查患者对切口舒适性和瘢痕满意率。切口舒适性指产妇对切口的疼痛感、压迫感的满意程度；瘢痕满意度指产妇对于切口愈合后最终遗留瘢痕的大小、可见度、硬度、周围组织情况等的满意程度。采用电话或门诊随访，由产妇根据自身主观判断回答“满意”或“不满意”。（4）缝合效果。观察两组术后的缝合效果，包括切口是否平整、切口大小以及瘢痕情况。

1.4 统计学处理 全部数据均使用SPSS 21.0软件分析。其中计量数据用（±s）表示，采用t检验；计数数据用百分率表示，采取χ2检验。

2 结果

2.1 疼痛程度 术后7、30天心形组切口VAS评分均低于传统组（P<0.05），详见表 2。

表2 两组术后切口VAS评分对比（±s，分）

表2 两组术后切口VAS评分对比（±s，分）

与传统组比较*P＜0.05

组别 n 术后7天 术后3 0天传统组 1 9 6 1.4 6±0.5 3 0.1 4±0.0 2心形组 1 9 6 1.1 2±0.4 9* 0.0 6±0.0 1*

2.2 切口情况 心形组与传统组切口长度无统计学差异（P>0.05）；心形组缝合时间与切口并发症发生率均低于传统组（均P<0.05）。详见表3。

表3 两组切口情况对比

2.3 瘢痕厚度与产妇满意率 术后90、180天心形组瘢痕厚度均低于传统组 （P<0.05）；术后180天，心形组切口舒适性满意率与瘢痕满意率均高于传统组（P<0.05）。详见表4。

表4 两组瘢痕厚度与产妇满意率

2.4 缝合效果 术后传统组的切口较明显，切口不够平整（图2A）；心形组切口较小，且非常平整、贴合（图 2B）。

图2 传统缝合与心形缝合术后切口腹部外观。2A：传统缝合腹部切口外观；2B：心形缝合腹部切口外观。

3 讨论

传统缝合法着重完整对合切口处皮肤，但其缝合方式导致损伤程度较高，预后瘢痕增生情况较严重。产妇对于传统缝合后的瘢痕满意率尚不足35%，并且传统缝合后切口疼痛率高达20%[6-7]。心形缝合法使用的抗菌薇乔线由惰性材料制成，无表面抗原性，与皮下组织相容性良好，对肌肤组织的刺激微小，切口红肿较轻，缝合后7-10天可自行吸收[8-9]，并且该缝线因较好的相容性，对纤维结缔组织的刺激性亦较小，使瘢痕不易过度增生，切口恢复较美观。心形缝合法是在传统埋没垂直褥式缝合法的基础上改良而成，由于其缝合线路的横截面图呈“桃心”，因此称为“心形”缝合，目前在诸多手术缝合中逐渐开始应用[10-11]。心形缝合应用于剖宫产中体会：（1）心形缝合前先行脂肪修剪，是减小皮下张力的有效手段，以达到缝合后形成切口外翻效果的重要步骤。修剪脂肪的操作不会导致脂肪液化，亦不会导致感染风险升高，主要是由于真皮层紧密闭合后细菌无入路，渗液可被自体吸收。具体操作时可于切皮进入时先行脂肪修剪，能够减少按压等待的时间，如有出血发生以按压止血或电凝止血即可。通过心形缝合上宽下窄行针，适度排开脂肪组织，为切口恢复平整制造足够时间与空间，从而实现降低瘢痕增生的目的。（2）心形缝合不仅是修剪脂肪联合深处埋没线结，更应充分减小皮下张力，注重正确的运针轨迹。（3）心形缝合过程中不必追求“酒窝”缝合效果，“酒窝”效果并不利于预后切口瘢痕的平整均匀性，应着重缝合出均匀褶皱以利于预后恢复。缝针于皮下潜行一段距离后可悬挂更大范围的组织，有利于减小皮下张力；另外，实现均匀的褶皱还应将缝合控制在1cm左右，如针距过大易导致张力减小不均匀，从而出现断续形瘢痕。与传统埋没垂直褥式缝合相比，心形缝合主要进行了以下三点改进：（1）浅部进出针点位于真皮层与脂肪层交界部，切缘真皮层处无缝线，可有效减轻缝线对真皮层造成的刺激，更利于切口愈合；（2）皮下潜行的操作可悬挂更多组织，更好地达到皮肤外翻目的，提高了减小皮下张力的效果；（3）缝合的距离更长，可减小对组织血运的损伤，促进组织愈合。

本次研究结果表明，术后7、30天心形组切口VAS评分均低于传统组，提示心形缝合能够有效减轻剖宫产术后切口疼痛程度。缝合时间与切口并发症发生率心形组均低于传统组，提示心形缝合可有效缩短手术切口的缝合时间，从而缩短整体手术用时。通过随访可知，术后90、180天，心形组瘢痕厚度均低于传统组，提示心形缝合可有效减轻产妇预后瘢痕增生，提高了手术切口的美观度。术后180天，心形组切口舒适性与瘢痕满意率均高于传统组，提示心形缝合具有更理想的切口愈合效果。