陈建龙，应锦河

（丽水市中心医院，浙江 丽水323000）

腘窝囊肿也称为“Baker囊肿”，是膝关节最常见的疾病之一。临床上分为先天和后天两种[1]，前者常见于儿童及青少年，后者多见于成年人，且常伴有骨关节炎、半月板损伤、类风湿性关节炎等关节内病变，若不及时治疗，将妨碍膝关节的伸屈运动，严重影响患者的生活质量[2]。腘窝囊肿的治疗方法有多种，近年来，关节镜下囊肿内引流联合囊壁切除术在临床得到广泛的应用，反响良好。本研究回顾性分析关节镜下内引流联合囊壁切除术与后路开放手术治疗成年人腘窝囊肿的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年4月-2018年2月收治的成人腘窝囊肿68例，术前常规行膝关节B超及MRI检查，囊肿进行Rauschning-Lindgren分级[3]：0级，无肿胀和疼痛，无活动受限；Ⅰ级，轻度肿胀和（或）在剧烈活动后出现腘窝处紧张感，轻度活动受限；Ⅱ级，正常活动后出现肿胀、疼痛，活动受限＜20°；Ⅲ级，在休息时也出现肿胀、疼痛，活动受限＞20°。所有病例均为单侧囊肿，磁共振T1WI呈均匀低信号，T2WI呈均匀高信号，位于腘窝后内侧、腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱之间，通过“鸟嘴样”交通口与膝关节囊腔相通。68例随机分为研究组和对照组，每组各34例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 做好充分的术前准备，完善各项相关检查，两组手术均由同一组医师完成。（1）研究组行关节镜下囊肿内引流联合囊壁切除术。患者腰麻，仰卧位，大腿中上1/3处绑止血带，常规消毒、铺巾、驱血。作膝关节前内、前外侧入路，探查关节腔，根据具体病变情况，行关节腔清理、半月板部分切除或游离体摘除术，刨削切除增生明显的关节滑膜。经髁间窝将镜头置入膝关节后内侧间室，作后内侧辅助入路，在关节囊皱褶处找到腓肠肌-半膜肌滑囊（GSB）裂隙开口，确认后用射频刀和刨削器扩大开口至1.5cm，将开口处组织尽量切除，可见黄色黏稠囊液溢出，完成内引流。镜头再深入腘窝囊肿内，刨刀从内部切除囊内分隔及囊壁组织，注意保护腓肠肌及血管神经组织。常规缝合手术切口，由同一手术医生逐步凭临床经验估算术中出血量。术毕予棉垫及绷带加压包扎患侧膝关节，局部冰敷，术后6小时开始锻炼股四头肌，并做踝泵运动，术后第1天开始下床，在平地负重行走，术后2-5天出院。（2）对照组采用传统后路开放手术切除。腰麻，患者大腿中上1/3处绑止血带，俯卧位，常规消毒、铺巾，腘窝处作长约8cm的“S”形切口，逐层分离至囊肿蒂部，将囊肿完整切除，缝合蒂部，注意保护腘窝血管、神经。采用称重法测量术中出血量（手术前后无菌纱布的重量差加上吸引器瓶内的血量用于估计失血量）。术毕用棉垫及绷带加压包扎患侧膝关节，局部冰敷，术后6小时开始锻炼股四头肌，并做踝泵运动，术后第1天开始下床在平地负重行走，术后3-6天出院。两组患者对手术方法均知情同意并经医院伦理委员会审查通过。

1.3 观察指标 （1）临床结果：两组术中出血量、手术时间、术后开始下床活动时间及术后住院时间。（2）术后膝关节功能状况：术后6个月重新评估两组腘窝囊肿 Rauschning-Lindgren分级[3]。 （3）术后并发症及复发率：两组术后血管神经损伤、切口及关节腔内感染等并发症发生情况。患者均在术后6个月复查膝关节MRI，如腘窝后内侧发现T1WI呈均匀低信号，T2WI呈均匀高信号的囊性病灶，则为“腘窝囊肿复发”。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS 21.0分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 临床结果 研究组34例无中转开放手术病例，手术时间比对照组明显缩短，术中出血量明显减少，术后开始下床活动时间及住院时间均显著短于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 两组临床结果比较（±s）

表2 两组临床结果比较（±s）

与对照组比较*P＜0.05

术后住院时间（d）研究组 3 4 4 0.3±4.1* 2 2.0±3.9* 2 0.8±3.7* 3.3±1.0*对照组 3 4 5 4.6±5.8 9 0.3±7.5 3 4.1±4.3 4.5±1.1组别 n 手术时间（m i n）术中出血量（m L）术后开始下床活动时间（h）

2.2 膝关节功能 68例均获得随访，随访时间8～42个月。术后6个月重新评估Rauschning-Lindgren腘窝囊肿分级，研究组0级+I级占94.1%，较对照组76.5%高，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

表3 两组术后6个月Rauschning-Lindgren分级（n）

2.3 并发症及复发率 两组随访期间均未出现关节内感染、血管神经损伤，切口愈合良好。术后6个月复查膝关节MRI，对照组有5例（17.86%）在腘窝后内侧发现T1WI呈均匀低信号，T2WI呈高信号的囊性病灶，确定腘窝囊肿复发，研究组术后无复发病例，研究组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

腘窝囊肿是膝关节周围最常见的囊性病变，原发性腘窝囊肿多见于儿童及青少年，多数不需要手术干预。继发性腘窝囊肿多见于成年人，常伴有骨关节炎、半月板损伤、类风湿性关节炎等关节内病变[2，4-5]。目前多数学者认为其发病机制是单向流通的“阀门机制”。腓肠肌-半膜肌滑囊（gastrocnemius-semimembranosus bursa，GSB） 是腘窝囊肿的发生部位，通过一横向裂隙与膝关节囊腔相通，该裂隙位于股骨内侧髁水平处的关节囊后部，且单向流通。当膝关节内病变引起关节积液、关节腔内压力升高，积液可通过裂隙进入GSB，却不能返流回膝关节腔，从而形成继发性腘窝囊肿[6-7]。

腘窝囊肿发病初期仅有腘窝处不适、乏力及酸胀感，一般不会影响膝关节的正常功能。但当囊肿增大到一定程度时，患者膝关节的屈曲和伸直活动会受到影响，也有可能在膝关节活动较多后感到明显不适、疼痛[8]。具有明确临床症状的腘窝囊肿可采用超声引导抽吸、注射皮质类固醇的方法治疗，但是复发率高[9]；传统后路切开手术采取关节后方“S”或“Z”形切口，容易伤及血管神经，无法处理关节内的病变，无法解决单向流通现象，术后易复发，且切口瘢痕大，影响美观，易发生关节粘连影响膝关节功能[10]。近年来，膝关节镜微创技术的发展使关节镜下腘窝囊肿内引流术在临床上广泛应用，可镜下处理单向流通的“阀门”，同时清理关节内病变，减少慢性积液的产生，术后囊肿复发率明显减低。为进一步提高治疗效果，还可联合关节镜下行囊肿壁切除术。谢超等[11]采用关节镜下后内侧入路切除腘窝囊肿41例，术中发现所有患者均伴有膝关节内病变：半月板损伤23例，关节内游离体5例，骨关节炎15例（其中7例合并半月板损伤），髌股关节软骨损伤5例。18例在术后关节疼痛消失，19例疼痛明显缓解，3例骨关节炎患者略有好转，1例55岁患者腘窝囊肿术后7个月复发，证明腘窝囊肿并非独立存在，应重视关节内病变的治疗，关节镜下切除腘窝囊肿方法可行，安全可靠，疗效满意。

本研究通过对比分析关节镜下内引流联合囊壁切除和后路开放切除两种手术方法的效果，结果显示，研究组较对照组手术时间明显缩短、术中出血量显著降低、术后下床活动时间早、术后住院时间较短，术后随访6个月，Rauschning-Lindgren分级优于对照组，且术后无复发，差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明两种方法中，关节镜下内引流联合囊壁切除术治疗成人腘窝囊肿有利于促进患者术后康复、改善膝关节功能、提高生活质量，值得临床推广和应用。