潘一帆，王云乡，赖长春

（永康市第一人民医院，浙江 永康 321300）

急诊经皮冠状动脉介入治疗是急性ST段抬高心肌梗死再灌注治疗的首选，药物洗脱支架是目前急诊经皮冠状动脉介入治疗的主导方式。但由于血管植入物的永久性刺激，植入药物洗脱支架后的并发症仍不容忽视，尤其是支架内再狭窄。药物球囊通过扩张与冠状动脉血管壁的接触面，将其表面涂抹的紫杉醇均匀分布于血管壁，降低了病变血管的炎性反应及血管内血栓形成几率[1]。现将其在急诊冠状动脉介入治疗中的疗效和安全性报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2018年6月急性ST段抬高型心肌梗死在本院行急诊经皮冠状动脉介入治疗的患者。纳入标准：（1）急性ST段抬高心肌梗死起病时间＜12小时；（2）存在冠状动脉闭塞或严重狭窄的原位病变；（3）病变冠状动脉直径为2.5~4.0mm。排除标准：（1）6个月内有脑卒中史；（2）预期寿命＜1 年；（3）妊娠期及哺乳期妇女；（4）eGFR 小于 30mL/（min×1.73m2）；（5）冠状动脉支架内再狭窄；（6）冠脉罪犯病变长于30mm；（7）6个月内接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术；（8）冠脉严重扭曲病变；（9）阿斯匹林、氯吡格雷、肝素、紫杉醇、碘剂过敏者；（10）血小板计数＜75×109／L 或>650×109／L。入选62例随机分为药物球囊组及药物洗脱支架组，每组31例。药物球囊组因1例出现C型夹层、1例有严重残余狭窄行补救性支架植入术而剔除，最终29例纳入研究。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

1.2 方法 两组均给予常规抗栓、β受体阻滞剂和ACEI治疗。急诊冠状动脉介入治疗前先顿服阿司匹林片300mg、替格瑞洛180mg，外周血管给药100IU/kg普通肝素。药物洗脱支架组：冠脉内血栓负荷重者行冠脉血栓抽吸、以Legend sprinter 2.0mm×20mm球囊12-16ATM预扩张罪犯病变，按罪犯病变参考直径选择支架大小 （美敦力Resolute），并完成植入术。药物球囊组：血栓负荷重者完成冠脉血栓抽吸、以病变血管直径75%以上的球囊（Goodman）8-14ATM预扩张，当残余狭窄小于30%且无B型以上夹层[2]，按罪犯病变参考直径选择药物球囊大小（SeQuentPlease，德国），药物球囊长度两端超罪犯病变2mm，以药物球囊于罪犯病变处8ATM持续扩张60秒，完成药物球囊扩张术。两组术后均服用阿司匹林片及替格瑞洛片，于6个月后复查冠脉造影。

表1 两组一般临床资料

1.3 观察指标 （1）严重心血管事件（MACEs）：观察6个月内心源性死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建、支架内血栓形成发生率。（2）冠状动脉狭窄程度（QCA）：采用计算机定量测量。冠状动脉造影至少选择2个及以上冠状动脉病变部位相互垂直的投照部位，取狭窄程度最严重的体位测量。冠脉病变最小管腔直径选取最狭窄处，参考血管直径的测量选择狭窄病变近端造影正常节段的管腔直径。6个月后晚期管腔丢失=术后即刻冠脉病变最小管腔直径-6个月后冠脉病变最小管腔直径。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件，计量资料以（±s）表示，非正态分布数据通过对数转化成正态分布，符合正态分布的计量资料采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

药物球囊组行补救性支架植入术2例，占6.45%（2/31）。药物球囊组6个月后晚期血管丢失值为（-0.01±0.1）mm，即管腔出现了正性重构，与药物洗脱支架组晚期血管丢失值（0.04±0.05）mm比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后随访6个月，两组均无心源性死亡事件、无再次心肌梗死及靶血管再次血运重建发生、未出现冠脉内血栓事件。详见表2。

表 2 6个月后冠脉造影结果（±s，mm）

表 2 6个月后冠脉造影结果（±s，mm）

与药物洗脱支架组比较*P＜0.05

组别 n 参考血管直径冠脉最小直径 晚期血管丢失术后即刻 6个月后药物球囊组 2 9 2.8 4±0.3 5 2.8 0±0.3 6 2.8 1±0.3 5 -0.0 1±0.1 0*药物洗脱支架组 3 1 2.9 4±0.3 0 2.7 4±0.3 0 2.7 1±0.2 9 0.0 4±0.0 5

3 讨论

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗目前多应用支架植入术，但存在引发无复流扩大梗死面积的风险[3]。急性心肌梗死经血栓抽吸、球囊扩张后冠状动脉血流恢复，如无明显残余狭窄，即刻不行支架植入术是安全可行的[4]。传统冠脉球囊扩张成形术有较高的再狭窄和闭塞率，目前已较少应用[5]。药物球囊是携带有抗增殖药物的半顺应性球囊，球囊扩张贴壁冠状动脉靶病变管壁30~60秒，其表层抗增殖药物可快速、均一，且足量渗入血管壁，可发挥长时间抑制血管内膜增生的作用。与药物洗脱支架不同，药物球囊表面无任何合成聚合物，无金属网格残留，避免了炎症反应及对内皮愈合的影响，降低了晚期血栓风险，缩短了双重抗血小板治疗的时间，在当前主要用于支架内再狭窄、小血管病变及分叉病变的介入治疗。Vos等[6]将药物球囊应用于59例急诊经皮冠状动脉介入治疗，随访临床效果良好。

急诊经皮冠状动脉介入治疗术中对可见血栓先行抽吸，以便药物球囊与血管壁有更好地接触。药物球囊与血管壁接触时间至少30秒以获得最大的药物量渗入，并对病变血管充分预扩张，评估患者能否耐受药物球囊的延长扩张。冠脉扩张有可能发生动脉夹层，并发冠脉闭塞是最可怕的并发症之一，应用药物球囊应注意对冠脉夹层分级的识别[7]，对B型以上夹层应进行补救性支架植入术。Ho等[8]发现药物球囊更益于实现病变血管血流TIMI 3级，且术后1个月内缺血事件发生率更低，入选的89例急性心肌患者中96%成功以药物球囊完成急诊经皮冠状动脉介入治疗，补救性支架植入术仅4%。本文急诊经皮冠状动脉介入治疗中，93.55%以药物球囊成功完成，补救性支架植入术仅6.45%。随访6个月，两组均无MACES发生，说明急诊经皮冠状动脉介入治疗应用药物球囊是安全可行的。

应用药物球囊能克服传统经皮冠脉球囊成形术后病变血管弹性回缩的缺陷[9]。Poerner等[10]结合冠状动脉血流储备分数技术，以药物球囊行择期经皮冠状动脉介入治疗，发现冠脉原位病变接受药物球囊治疗6个月后，管腔表现出正性重构。Her等[11]对药物球囊处理冠脉原位病变的患者进行随访，晚期血管丢失（-0.12±0.3）mm，也得出了同样的结论。本文发现药物球囊组6个月后晚期血管丢失均值为（-0.01±0.1）mm，提示管腔出现了正性重构，与药物洗脱支架组晚期血管丢失值（0.04±0.05）mm比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，药物球囊在急诊经皮冠状动脉介入治疗的应用是有效且安全的。