王栋琳，娄海飞，邹丽芳，范力明，陈旭霞，蒋伟亚

（舟山医院 ，浙江 舟山 316000）

非计划拔管（UE）又称“意外拔管”，是指患者有意造成的或者其他意外所导致的拔管[1]。在普外科中，鼻胆管和胃管的不适感强烈，此类导管的非计划拔除可能严重影响营养物质吸收，干扰治疗，增加不必要的医疗资源消耗[2-3]。本研究制订了降低鼻胆（胃）管非计划拔管的规范化护理方案，并实践于临床，旨在提高鼻胆（胃）管留置患者的舒适度，降低非计划拔管的发生率，保证医疗安全和护理质量，现报道如下。

表1 两组一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 规范化护理方案自2018年1月开始实施，故选择2017年1-12月800例鼻胆（胃）管置管患者为对照组，2018年1-12月的683例鼻胆（胃）管留置患者为规范化护理组。纳入标准：（1）住院期间行鼻胆（胃）管留置；（2）观察期间意识清醒；（3）具有正常的沟通和阅读理解能力。排除标准：（1）观察期间病情危重转ICU监护后未返回普通病房；（2）无家属陪护者。两组性别、年龄、教育程度等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意。

1.2 方法 两组均给予常规的围手术期护理及宣教，对照组给予常规的导管护理指导、基础护理及健康教育。规范化护理组采用规范化护理方案，具体如下。（1）成立规范化护理专家组并制定方案。由普外科专科护士和护理管理专家组成，包括大外科护士长，病区护士长、责任组长及责任护士，共11人。分析目前护理存在的问题和流程缺陷，查阅相关文献，制定降低鼻胆（胃）管非计划拔管的规范化护理方案。（2）规范化护理方案的临床培训和实施。规范化护理专家组对普外科的所有在岗护士统一集中规范化培训，具体内容如下：①提高舒适度。与医生良好沟通，及时评估，尽早拔管；采用改善置管材料于置管期在鼻咽喉部喷康复新液等药物以缓解不适[4]。②三重固定置管。完成置管后首班护士对置管长度作标记，采用水胶体透明贴联合反“α”法进行鼻胆管体外三重固定[5]，将水胶体敷贴剪成“人”字型或“工”字形固定于鼻尖，采用高举平抬法固定导管于同侧脸颊，剩余导管按反“α”法固定于同侧肩部衣服上；胃管固定则同上方法固定鼻尖及脸颊，把负压袋用安全别针固定于同侧肩部衣服上。③安全约束。每日一次根据普外科住院患者意外拔管危险度评估表[6]（表2）评估拔管风险，根据总得分进行分型：轻度危险＜8分，有可能发生意外拔管；中度危险8-12分，容易发生意外拔管；高度危险＞12分，随时可能发生意外拔管。对于中高度危险的患者重点交班，并进行改良双手约束法行保护性约束[7]。④加强沟通和宣教：加强宣教，提高患者和家属的依从性。⑤加强导管管理和交接。鼻胆管和通过吻合口的胃管均属于高危导管，须每隔4小时评估并记录；规范交接程序，每班进行床边交接班。⑥完善高危导管非计划拔管的处理流程，记录备案，并于评估后重新置管。

表2 普外科住院患者意外拔管危险度评估表

1.3 观察指标 拔管前观察并记录两组口腔舒适度，询问导管留置患者的感受并观察其口腔情况，将不适程度分为0-Ⅲ度[8]：0度为无不适；Ⅰ度为轻度不适，表现为口腔、咽喉部干燥；Ⅱ度为中度不适，表现为口腔、咽喉部干燥、疼痛，声音嘶哑；Ⅲ 度为重度不适，表现为口腔炎，如咽喉部红肿或有脓苔。非计划性拔管率=[监测期间鼻胆（胃）管非计划拔管例数/监测期间鼻胆（胃）管留置总日数]×1000‰。

1.4 统计学处理 采用SPSS24.0统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

规范化护理组舒适比较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；规范化护理组非计划拔管率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组口腔舒适度及非计划拔管率比较

3 讨论

在规范化培训阶段，除了现场集中培训外还录制了操作及理论知识PPT，供护士空余时间学习。通过培训，组织规范化护理的学习、指导、实施，使临床护士在降低鼻胆（胃）管非计划拔管的护理方面知识得到全面的学习，这种线下集中培训和线上主动学习相结合的培训模式能有效提高护士管道管理的能力。

本研究结果显示，实施规范化护理方案能增加鼻胆（胃）管留置患者的舒适度，有效降低鼻胆（胃）管非计划拔管的发生率。这与卿利敏等[8]研究结果一致，规范化护理方案内容全面，涵盖了提高患者的舒适度、规范鼻胆（胃）管的护理流程、三重固定，安全有效的约束、多种多次的健康教育、规范的高危导管非计划拔管的处理及上报流程等规范化护理流程，有利于护士为患者提供连续、全程、高质量的护理服务。规范化护理方案实施后，拔管率由12.5‰降低到 2.9‰（P<0.05），与舒适度的提高、规范化的固定方式、有效导管宣教以及合理的约束方式有关。规范化护理实施后仍有2.9‰的患者出现非计划拔管，均为鼻胆管置管患者，这与老年人的耐受程度较低有一定的相关性[9]。

综上所述，规范化护理方案的实施提高了鼻胆（胃）管留置患者的舒适度，有效降低了非计划性拔管的发生率，保证了患者的安全，提高了医疗护理质量。