耿兴隆，戴勇，赵亮，秦伟，党宝宝，韩云

（青海大学附属医院 腹部腔镜外科，青海 西宁 810000）

腹股沟疝是外科最常见的疾病之一，全世界每年有超过2 000 万台腹股沟疝手术[1]，在我国发病率较高。腹股沟疝修补术式多样，手术治疗有效，且内镜手术技术成熟，但存在一定的复发率[2]。近年来，伴随生物医学发展，无张力疝修补术开始广泛应用到老年腹股沟疝的临床治疗中[3]，补片选择不当是内镜下无张力腹股沟疝修补术后复发的最主要原因之一[4]。通过选择合理的补片形状和大小，有利于术中修补缺损，但补片大小和形状的选择成为近年来研究和讨论的热点。

1956年，FRUCHARD[5]提出了耻骨肌孔的理论，发现耻骨肌孔是一个三维的折扇形缺损[6]。一旦腹压增加或存在此区域的缺损，即可导致腹股沟疝的发生[7]。常规通过解剖的方法测量存在一定的缺陷，比如尸体储存、塑化后，使尸体组织皱缩、脱水及相关解剖层面变化，这些均会对测量数据产生影响，出现误差。本研究利用3D 成像技术，只需要对患者进行薄层CT 扫描，便可实现从任何视角对人体进行耻骨肌孔尺寸及多角度的测量，避免尸体测量产生的偏倚，克服了内镜术中测量的局限性，使得测量更客观，数据更精准，并且3D 成像技术成本低，无样本限制，能够积累大量数据，为腹股沟区解剖提供更为详尽的客观数据，减小偏倚，并为内镜下个体化的测量及补片大小、形状的选择提供了方法及理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2018年4月本院收治的成年腹股沟疝患者105例。其中，男95例，女10例，平均年龄（57.8±23.1）岁，右侧腹股沟疝83例，左侧腹股沟疝9例，双侧腹股沟疝13例。为避免选择性偏倚产生，纳入病例为上述时间段内除外嵌顿疝的所有成人腹股沟疝患者（已婚已育，可行无张力疝修补术），均接受择期内镜（腹腔镜）手术（急诊手术患者因术前准备时间有限，无法预约行薄层CT 扫描）。

1.2 方法

图1 盆腔疝三维重建Fig.1 Hernia intrapelvica was reconstructed with three-dimensions

1.2.1 建立3D 模型 如图1所示，对105例腹股沟患者术前均行盆腔薄层CT 扫描（层厚1 mm），扫描后导出DICOM 文件，利用Mimics Research 19.0 软件进行后期3D 成像，建立盆腔3D 模型。

1.2.2 耻骨肌孔 根据耻骨肌孔的定义并参考其他的测量方法[5]，在3D 模型上设定4 个点、3 条线及1 个角度：A 点，耻骨结节；B 点，弓状线与腹直肌外缘的交汇点；C 点，弓状线下缘最高点的平行线与腹股沟韧带的交汇点；D 点，髂腰肌与耻骨梳韧带相交点。a 线：B 点到AC 的垂直距离；b 线：D 点到AC 的垂直距离；c 线：AC 的长度。观察耻骨肌孔上、下区域两个平面所成角度。测量a 线（耻骨肌孔上区域的宽度）、b 线（耻骨肌孔下区域的宽度）、c 线（耻骨肌孔的长度）以及耻骨肌孔上、下区域两个平面所成角度。见图2。

图2 3D 模型所示Fig.2 three-dimensional model imaging

2 结果

利用3D 技术进行成像、测量及统计，得到以下数据：①耻骨肌孔上区域的宽度（a 线）平均（5.3± 0.4）cm；②耻骨肌孔下区域的宽度（b 线）平均（2.7±0.2）cm；③耻骨肌孔的长度（c 线）平均（7.4±0.3）cm。因为耻骨肌孔是呈三角折叠扇形结构，为立体结构，补片则需要折叠，所以临床实际所用到的耻骨肌孔的宽度为a 线+b 线的距离，也是本研究测量的宽度距离之和，即耻骨肌孔的总宽度平均（7.9±0.4）cm，而耻骨肌孔上、下区域两个平面所成角度为（123.1±3.7）°。

患者内镜下手术中补片放置成功率为100%，根据随访系统显示，本研究内所有患者半年内腹股沟疝复发率为0%。

3 讨论

FRUCHAUD[5]认为，耻骨肌孔被分为上下两部分，腹股沟韧带和髂耻束将耻骨肌孔分为上、下两区，上区可分为斜疝三角和直疝三角，下区为股三角[8]。临床上常用腹横筋膜前平片修补术，该术式补片仅仅覆盖了耻骨肌孔上区，使斜疝三角和直疝三角得到了修补和加强，但忽视了耻骨肌孔下区。对女性腹股沟疝患者和有股疝可能发生的患者来说，只对耻骨肌孔上区修补，可能导致腹股沟疝的复发。

消除腹股沟区内直疝三角、斜疝三角和股疝区域的薄弱及缺损，可将腹股沟疝无张力修补术复发率降至最低。目前，常使用的方法中，内镜下修补和腹膜前耻骨肌孔修补术已经成为最可靠的腹股沟疝无张力修补术，但使用多大的补片和哪种形状的补片修补耻骨肌孔，仍没有统一意见。

本研究通过3D 成像方法测量耻骨肌孔的长度为（7.4±0.3）cm，而国内有研究采取不同方法对相关数据进行测量：张继峰等[9]采取术中测量方法，平均长度为7.6 cm；董建等[10]对国人的尸体解剖测量后，平均长度为7.3 cm。在临床上，内镜下手术需对补片进行裁剪，否则长度过长，可能导致患者术区不适感，甚至导致慢性疼痛。

张继峰等[9]测量耻骨肌孔平均宽度为6.5 cm，董建等[10]测量的平均宽度为5.7 cm，这些研究得到的耻骨肌孔宽度为两点的直线距离，但耻骨肌孔是呈三角折叠扇形结构，是立体结构，补片常需要折叠。临床上，耻骨肌孔的宽度应该为耻骨上区的宽度加上耻骨下区的宽度，这才是临床中真正用到的耻骨肌孔宽度，即耻骨肌孔的总宽度为（7.9±0.4）cm。耻骨肌孔的宽度比上述研究[9-10]测量的要长一些，且长度为（7.4±0.3）cm，这表明宽度实际比长度还要长。因此，在临床上选择补片时，要留心宽度的尺寸，需要选择尺寸较大的宽度，甚至上、下区宽度之和要大于长度的补片才是合适的。耻骨肌孔并不是平面结构，而是三维的折扇形缺损，所以折叠型补片覆盖耻骨肌孔是相对适合的。测量所需折叠角度，选择角度合适的补片能够紧贴腹膜前间隙，此时补片张力小，覆盖完全，进而降低复发率。这个角度平面是由耻骨上区平面和耻骨下区两个平面构成，折叠型补片与耻骨肌孔腹膜前间隙修补的形状相合，且折叠角度平均为123.1°，能够紧贴耻骨肌孔下方的腹膜，张力小。

随着内镜技术的发展和进步，腹腔镜手术越来越多地应用于外科多个领域，内镜下腹股沟疝无张力疝修补在我国越来越普及。本研究通过测量耻骨肌孔的大小和角度，为内镜下腹股沟疝修补术前提供更加精确的信息，能够在术前预判缺损大小，并预备好相应尺寸补片，以降低内镜手术后并发症发生率和复发率。

本研究中，内镜手术中补片放置成功率为100%，根据随访系统显示，本研究内所有患者半年内复发率为0%。虽然样本量小，但补片全部合适并放置成功，说明了3D 成像技术测量法在内镜术前评估的优势，并且短期内均无复发，也说明了该方法能为内镜下腹股沟疝无张力修补带来较大的便利及优势。

本研究对耻骨肌孔的测量提出了一些新的测量数据和角度，为内镜下腹股沟疝无张力修补带来精准的术前评估，还引进了全新的3D 成像技术测量法，此方法并没有过多增加患者术前检查成本，但为内镜手术提供很多数据支持，优点如下：①在第一步明确疝的诊断后，进一步精确地测量患者耻骨肌孔的缺损尺寸，包括本研究提出的耻骨肌孔的长度、上区域宽度、下区域宽度、总宽度以及上下区域所成角度，根据个体化测量数据，为内镜术前补片设计及裁剪提供支持，也为以后个体化治疗方案进行铺垫；②利用该方法，不仅能够很好地为患者提供服务，并且能长期运用，将大量不同民族、性别、年龄人群的测量数据汇总后，可以进行大样本的统计学分析，能够实现耻骨肌孔缺损数据统计，得到更具有临床价值的数据，为补片的形状、尺寸设计带来理论支持；而且此方法简单易行，数据量大，是传统尸体解剖测量和术中测量不能够实现的；③配合3D 打印技术进行实物测量，可能会为内镜领域带来新的发现和进展。

综上所述，腹股沟疝用折叠型补片修补耻骨肌孔是相对适宜的，上片覆盖不小于7.4 cm（长）×5.3 cm（高）的三角扇形区域，下片覆盖不小于7.4 cm（长）×2.7 cm（高）的三角扇形区域，上下区域所成角度在123.1°左右，能够完全覆盖耻骨肌孔，张力小。应用3D 成像技术进行耻骨肌孔的测量，得到的数据只是耻骨肌孔的测量，而对于何种补片尺寸在上述耻骨肌孔尺寸范围中复发率最低，需要进一步作临床研究。通过在内镜术前用3D 成像技术对耻骨肌孔进行测量，可使内镜下腹股沟疝修补术的术前评估更加精准，放置补片更加适宜，间接使得术后复发率降低。