王守立，周晓波，刘福存，祝云利，李盈科

（1.浙江省台州医院 骨科，浙江 台州 317000；2.上海长征医院 骨科，上海 200050； 3.上海长征医院 麻醉科，上海 200050）

关节镜下治疗肩袖损伤，由于其切口小、恢复快和手术效果确切，变得越来越普及[1-2]。术中骨赘的清除、滑囊的切除、内植物的置入和冲洗液灌注导致的组织扩展，都可能引起术后中度至重度的疼痛[3-4]。对于这种术后急性疼痛，可能会出现疏于处理或处理不当的情况[5-6]。术后疼痛处理不当，会增加诸如肺水肿、低氧血症和心血管等并发症的发生率，并延长住院时间，术后疼痛处理恰当有利于快速康复、减少并发症、缩短住院时间及降低整个治疗费用。此外，围术期镇痛药物的用药时间点对镇痛的效果也很重要[7]。

阿片类药物是治疗术后疼痛的首选药，但不良反应多，术前和术后阶段联合使用多种镇痛方法的多模式镇痛方案，可减少吗啡的需求量，被广为推荐[8-10]。甾体类消炎药可以避免阿片类药物不良反应，同时能减轻术后疼痛，起到很好的镇痛作用。帕瑞昔布作为非甾体类消炎药，其选择性抑制环氧合酶-2 合成，对胃肠道功能影响小，且许多试验显示，帕瑞昔布能有效减轻术后疼痛，但不影响血小板聚集[8]。因此，帕瑞昔布已用于多种手术后的镇痛处理。在国内外，关于不同时间点给予帕瑞昔布对肩关节镜术后镇痛效果影响的报道比较少，且目前对有无超前镇痛作用仍有争议。本文旨在探讨在肩关节镜下肩袖修补术围手术期的不同时间点，使用帕瑞昔布的镇痛作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2014年6月-2015年5月在上海长征医院接受肩关节镜下肩袖修补手术的患者60例。其中，外伤19例，退行性损伤41例；男36例，女24例；年龄20～75 岁，全为单侧肩关节。纳入标准：①年龄在18 岁以上；②6 个月内没有手术史，第1 次行肩关节手术；③肩袖撕裂术中需补术者；④同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①对磺胺类过敏者；②有心脑血管疾病者；③就诊前长期服用镇痛药物史。本研究分3 组，术前组（A 组）21例：麻醉诱导期及麻醉后12 h 肌肉注射帕瑞昔布（商品名：特耐，批号：090404，规格：每支40 mg，美国Pfizer 公司生产）40 mg；术后组（B 组）21例，缝合切口时及缝合后12 h 肌肉注射帕瑞昔布40 mg；对照组（C 组）18例，术前及术后均没有肌肉注射帕瑞昔布。3 组患者年龄、体重、体质指数（body mass index，BMI）、性别、手术时间和植入的铆钉数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

所有患者均在全身麻醉下进行手术，术前均进行麻醉评估，美国麻醉医师协会（American Anesthesia Association，ASA）分级在Ⅰ或Ⅱ级，各组间无明显差异。手术均由同一名高级职称医生操作，患者取侧卧位，患肢外展60°、前屈20°平均4 kg 皮肤牵引，取肩关节镜常规入路，先评估盂肱关节，发现病变时相应处理，将关节镜转入肩峰下间隙，清理肩峰下间隙，并行肩峰下适当减压，清理肌腱残端使其新鲜化，在撕裂肩袖止点处打磨至渗血，在止点处固定1～3 枚带线锚钉（美国强生公司），尾线缝合固定肩袖。术后肩关节外展支具固定；每两小时冰敷1 次，每次20 min。

1.3 评价指标

1.3.1 视觉模拟评分 患者一到麻醉恢复室，就进行视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）（0 分：无疼痛；10 分：能想象到的最大疼痛）。当VAS＞3 分，静脉注射盐酸吗啡注射液（规格：每支1 ml/10 mg，批号：20110820，东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产），可接受高达3 mg/次吗啡，注射间隔时间最短为5 min。在麻醉苏醒室观察1 h 后回病房，返回病房后使用自控静脉注射吗啡镇痛（单次给药剂量1 mg，锁定时间5 min）。术后24 h，每4 h 进行1 次VAS 疼痛评分。

表1 3 组患者一般资料比较Table1 Comparison of general information among three groups

1.3.2 吗啡消耗量 记录术后每4 h 吗啡的消耗量和24 h 吗啡总的消耗量。

1.3.3 肩关节被动活动度 术后24 h 测量轻度疼痛情况下肩关节被动前屈和外展活动度。

1.3.4 不良反应 记录患者出现的恶心、呕吐等不良反应及可能出现的上消化道并发症。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，进一步两两比较采用q检验，计量资料采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组吗啡消耗量比较

24 h 吗啡总消耗量，C 组（41.2±8.0）mg，A 组（18.2±5.8）mg，B 组（24.1±5.6） mg。A 组 和B 组较C 组明显减少（P=0.000），A 组较B 组也明显减少（P＜0.01）。首次镇痛的时间，C 组（19.9±7.7）min，A组（45.8±15.6）min，B 组（31.2±10.4）min，A 组和 B 组较C 组明显延长（P＜0.01），且A 组较B 组也明显延长（P=0.000）；术后24 h 肩关节被动前屈和外展活动度，A 组和B 组均较C 组明显增加（P＜0.05），A组和B 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 3 组患者各时间段吗啡消耗量

在术后24 h 中，每4 h A 组和B 组吗啡的消耗量较C 组明显减少（P＜0.05）；A 组在术后第1 个4 h吗啡消耗量比B 组明显减少（P＜0.05），其余时间段内两组间吗啡消耗量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 3 组患者VAS 评分比较

A 组和B 组在各时间点较C 组明显降低（P= 0.000）；而A 组和B 组比较，除首次和术后4 h 外，其余时间段VAS 评分两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），在首次和术后4 h 中，A 组较B 组明显降低（P＜0.01）。见表4。

表2 3 组患者术后观察指标比较 （±s）Table2 Comparison of postoperative indexes among three groups （±s）

表2 3 组患者术后观察指标比较 （±s）Table2 Comparison of postoperative indexes among three groups （±s）

注：1）与C 组比较，P ＜0.01；2）与C 组比较，P ＜0.05；3）与B 组比较，P ＜0.01；4）与B 组比较，P ＞0.05

组别 24 h 吗啡消耗总量/mg 首次镇痛时间/min 术后前屈活动度/（°） 术后外展活动度/（°）C 组（n =18） 41.2±8.0 19.9±7.7 79.0±15.0 80.1±18.6 A 组（n =21） 18.2±5.81）3） 45.8±15.61）3） 95.8±16.11）4） 93.3±14.42）4）B 组（n =21） 24.1±5.61） 31.2±10.41） 91.0±20.12） 95.3±23.22）F 值 64.12 23.57 4.68 3.57 P 值 0.000 0.000 0.013 0.035

2.4 3 组患者并发症发生情况比较

所有患者均未出现上消化道出血。C 组有5例出现恶心、呕吐，A 组和B 组各有2例出现恶心、呕吐，3 组患者并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 3 组患者术后各时间段吗啡消耗量比较 （mg，±s）Table3 Comparison of dosage of morphine consumed at different time period after surgery among three groups （mg，±s）

表3 3 组患者术后各时间段吗啡消耗量比较 （mg，±s）Table3 Comparison of dosage of morphine consumed at different time period after surgery among three groups （mg，±s）

注：1）与C 组比较，P ＜0.01；2）与C 组比较，P ＜0.05；3）与B 组比较，P ＜0.01；4）与B 组比较，P ＞0.05

组别 0～4 h 4～8 h 8～12 h 12～16 h 16～20 h 20～24 h C 组（n =18） 21.4±6.6 2.6±0.6 2.5±1.1 4.2±2.2 3.8±1.7 6.3±2.2 A 组（n =21） 12.1±5.51）3） 1.6±0.71）4） 0.9±0.71）4） 1.5±0.71）4） 1.0±0.51）4） 1.4±0.81）4）B 组（n =21） 16.7±5.52） 1.7±0.51） 1.0±0.51） 1.7±0.81） 1.2±0.81） 2.1±0.51）F 值 12.49 15.41 24.09 24.29 41.12 78.05 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 3 组患者术后各时间点VAS 评分比较 （分，±s）Table4 Comparison of VAS score at different time period after surgery among three groups （score，±s）

表4 3 组患者术后各时间点VAS 评分比较 （分，±s）Table4 Comparison of VAS score at different time period after surgery among three groups （score，±s）

注：1）与C 组相比，P ＜0.01；2）与C 组比较，P ＜0.05；3）与B 组比较，P ＜0.01；4）与B 组比较，P ＞0.05

组别 0 h 4 h 8 h 12 h 16 h 20 h 24 h C 组（n =18） 7.3±0.8 3.8±0.5 2.6±1.1 1.7±0.6 2.2±0.6 2.0±0.7 1.9±0.5 A 组（n =21） 4.9±1.21）3） 2.7±0.31）3） 1.4±0.41）4） 1.2±0.41）4） 1.3±0.41）4） 0.9±0.31）3） 1.2±0.41）4）B 组（n =21） 6.0±1.01） 3.0±0.41） 1.6±0.71） 1.3±0.62） 1.0±0.51） 1.1±0.41） 1.1±0.41）F 值 26.74 44.45 12.21 5.81 27.12 23.04 18.82 P 值 0.000 0.000 0.000 0.005 0.000 0.000 0.000

3 讨论

术后疼痛管理直接影响到患者的快速恢复、早期康复及患者的满意度，已越来越受重视。既往的研究表明，肩关节镜下肩袖修补术后24 h 内疼痛最为严重，随后疼痛逐渐消失[11]。

肩袖修补术后的镇痛方案比较多。传统的方案为使用阿片类镇痛药，并已广泛用于骨科术后镇痛，被认为是骨科术后镇痛的金标准，但存在恶心、呕吐及低血压等反应。冷疗也已广泛应用于肩袖修补术后镇痛，冷疗通过降低盂肱关节和肩峰下间隙的温度，从而降低蛋白水解酶的活性，以阻止对关节软骨的破坏及减轻随后的疼痛[12-13]。在本研究中，术后都使用了冰敷镇痛。肩胛上神经阻滞联合全身麻醉起效快、减少术中麻醉药物的用量，但肩部并非完全由肩胛上神经支配，不能控制术后的所有疼痛；肌间沟神经阻滞，需要至少30 ml 的局麻药，容易出现局麻药中毒，有膈肌麻痹、气胸和肱动脉损伤等潜在风险。患者自控镇痛可实现个体化镇痛，但费用较高。

帕瑞昔布肌肉注射广泛用于术后镇痛，效果较好，但在肩袖修补术后的镇痛报道较少。本研究显示，术前或术后肌注帕瑞昔布较对照组均能够明显减少术后24 h 的吗啡消耗量、减轻术后疼痛、减少各时间间隔内的吗啡消耗量和延缓首次需要镇痛的时间。本研究表明，不管术前还是术后使用帕瑞昔布，均能有效缓解肩关节镜下肩袖修补术后患者的疼痛，这与以往的文献报道[14-16]类似。在不能手术的肝癌患者行经导管动脉化疗栓塞术后的镇痛研究中，实验组麻醉诱导期给予帕瑞昔布，对照组给予生理盐水，结果显示，实验组较对照组明显减少了吗啡消耗量，并延迟了首次需要镇痛的时间[14]。在儿童的扁桃体切除术前给予帕瑞昔布，明显减少了吗啡消耗量，延缓了首次镇痛时间，减少了呕吐发生率[15]。DIAZ-BORJON 等[16]在骨科大手术后给予帕瑞昔布，较对照组具有明显的镇痛作用，减少吗啡的消耗量，降低吗啡的不良反应发生率。但他们的研究只比较了术前或术后给予帕瑞昔布和空白对照组的差异，没有比较组内术前和术后有无差异。在本研究中，同时比较了这两者间有无区别，术前肌注帕瑞昔布，可减轻因手术创伤引起的疼痛刺激，延缓向中枢神经系统的传递，明显减少了术后24 h 吗啡的消耗量，延迟了术后首次需要镇痛的时间，具有超前镇痛作用[17]。

本研究显示的超前镇痛作用与Meta 分析[18]一致，该Meta 分析表明，术前给予非甾体类抗炎药，具有超前镇痛作用，表现为镇痛药的用量减少以及首次镇痛时间延长。但对消炎镇痛药到底有无超前镇痛还是有争议的。在MARTINEZ 等[19]的研究中，在全髋关节置换术中，术前给予帕瑞昔布与术后给予帕瑞昔布比较，术后24 h 吗啡的消耗量和首次需要镇痛的时间无明显差异，他们的结论是没有超前镇痛作用。FLECKENSTEIN 等[20]在胸腹部的手术中，术前或术后给予环氧化酶2 抑制剂依托考昔，不能减少吗啡的消耗量。超前镇痛的作用依赖于许多种因素，包括：组织损伤的性质、手术的时间、超前镇痛时所给的药物类型、给药的途径和时间点、药物的作用时间、传入神经的阻滞程度，以及患者的情绪、生理和心理的状态[21-22]。本结果与其他研究[19-20]不一致，可能与手术创伤程度及药物剂型不同有关。

本研究中，术前或术后使用帕瑞昔布被动活动度较对照组增加，有利于早期康复，促进术后恢复。术前或术后使用帕瑞昔布后再使用吗啡，不良反应的平均发生率虽然较对照组低，但其差异无统计学意义。术后即刻及术后12 h 肌肉注射各40 mg 帕瑞昔布，可以控制术后疼痛，简单方便，镇痛效果好，无明显不良反应，术前及12 h 后肌肉注射各40 mg 帕瑞昔布，更可以减少术后24 h 的吗啡消耗量，拥有延缓首次使用镇痛药时间的超前镇痛作用。因其不影响血小板聚集，术后镇痛适应证广，广泛应用于骨科术后镇痛，且适用于儿童[15]。

帕瑞昔布的分子结构中含有磺胺成分，所以对磺胺类药物过敏者禁用。因选择性Cox-2 可增加心血管事件的风险，且有剂量相关性，应用时要用最低有效剂量且短时间使用，对已确定的缺血性心脏病、外周动脉血管及脑血管疾病患者禁用。

综上所述，术前或术后给予帕瑞昔布都能明显改善肩关节镜术后24 h 内的疼痛，镇痛效果明显，促进早期康复。术前给予帕瑞昔布有超前镇痛作用，能明显减少术后24 h 的吗啡需求量，延缓首次需要镇痛的时间。