焦志敏，王诚悦，周洋，陈兵海

（江苏大学附属医院 泌尿外科，江苏 镇江 212000）

泌尿系结石是泌尿外科常见病种。其中又以肾结石最为多见，约占泌尿系结石发病率的40.0%～50.0%[1]，肾结石的临床症状主要表现为腰腹部剧烈绞痛、肾区叩痛或血尿等。另外，结石会发生移位从而导致输尿管结石、膀胱结石。并且结石阻塞输尿管后会引起肾积水，损伤肾脏功能、诱发尿路感染，对患者生命健康带来严重威胁。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）和输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopiclithotripsy，FURL）配合钬激光是目前临床微创手术治疗肾结石最为常用的两种术式，均具有安全性高、创伤小和术后恢复快等特点[2]。两种术式各有优势，在实际临床工作中，两种手术方式的适应证有交集。因此，进行多指标的评估，对于两种手术方式的临床疗效对比及术式选取是非常有意义的。本研究通过回顾性分析接受PCNL 或FURL 治疗的肾结石患者的临床资料，观察两组患者的手术时间、术后住院时间、手术出血率、结石清除率、术后C 反应蛋白（c-reactive protein，CRP）升高率和术后发热率等。通过上述多方面指标来分析对比PCNL 与FURL 两种主流微创手术方式治疗3 cm 以内肾结石的部分临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月-2018年5月来该院进行手术治疗的肾结石患者70例，以此作为研究对象。根据手术方式分组，PCNL 组34例，FURL 组36例。本研究中，男38例，女32例，年龄27～72 岁。纳入标准如下：①经泌尿系彩超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、全腹部CT 平扫和静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）等检查明确诊断为肾结石，结石最大直径3 cm 且接受肾结石微创治疗的患者；②患侧泌尿系统（肾、输尿管、膀胱和尿道）无解剖结构异常及畸形，肾脏功能无严重损害；③术前血常规、尿常规检查无感染或感染已控制；④患者无严重基础疾病，可耐受手术与麻醉。排除标准：①存在肾脏解剖、位置畸形和输尿管狭窄等；②存在四肢、脊柱畸形、面颅骨缺损，截石位及长时间俯卧位摆放困难；③合并多发肾囊肿、肾错构瘤等疾病，影响手术操作；④术后证实非肾铸形结石、憩室内结石[3]。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见 表1。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手术方法

1.2.1 PCNL 组 患者接受相应麻醉方式，体位采用截石位，会阴部消毒、铺单，Wolf 膀胱镜直视下进镜，向患侧输尿管开口内插入F6 输尿管导管至25 cm处。退出镜体，插入F22 三腔导尿管，充盈水囊，将输尿管导管与导尿管捆扎固定。由截石位变换为俯卧位，手术部位消毒、铺单。制造人工肾积水，于B 超引导下穿刺进入合适肾盏，可见澄清尿液引出，退出针芯，在导丝引导下由穿刺扩张鞘逐步扩展至F18，固定peel-away 鞘，寻找结石。配合相应的辅助碎石技术（钬激光），在输尿管镜直视下粉碎结石，再将结石冲洗出。拔出输尿管导管，直视下留置BARD F4.7双J 管。逐步检查其余肾盏，冲洗出粉碎化的小结石。退出镜体，留置F16 造瘘管一根，固定并夹闭。留置三腔导尿管，行持续膀胱冲洗。术后3～7d 复查尿路平片，若术中置入双J 管位置良好、无其他术后并发症（出血、感染和输尿管梗阻等），则拔除肾造瘘管、导尿管后予以出院。并于术后1 个月复查尿路平片（术后诊断为阴性结石的复查CT），以此观察结石清除率（无二期碎石手术指征则视为一期清除成功），无二期手术指征则拔除双J 管。

1.2.2 FURL 组 患者接受相应麻醉方式成功后，采用截石位，从尿道外口直视下插入F8/9.8 Wolf 输尿管硬镜。对于一期置入输尿管支架管、二期软镜碎石的患者，需先取出输尿管支架管后重新进入输尿管镜，向患侧输尿管口导入斑马导丝，沿导丝插入、推进输尿管镜，进入肾盂，将导丝调整至肾盂，退出输尿管硬镜，留置导丝，沿导丝置入F12～F14 规格的输尿管扩张鞘，置入至肾盂部位，退出内鞘，留置外工作鞘。将电子输尿管软镜通过输尿管扩张鞘置入肾盂，寻找结石，插入200μm 光纤，调整钬激光功率为能量1.0～1.5 J，频率为10～25 Hz，将结石粉碎化，继续探查各盏，若无明显较大结石，退出输尿管软镜及扩张鞘，留置导丝，直视下留置BARD F4.7 双J 管。留置导尿管，接膀胱冲洗。术后3～7 d 复查尿路平片，若术中置入双J 管位置良好、无其他术后并发症（出血、感染和输尿管梗阻等），则拔除导尿管后予以出院。并于术后1 个月复查尿路平片（术后诊断为阴性结石的复查CT），以此观察结石清除率（无二期碎石手术指征则视为一期清除成功），无二期手术指征则拔除双J 管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 进行所有相关数据的统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立t检验比较；计数资料以率表示，采用χ²检验比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

PCNL组与FURL组的手术时间差异无统计学意义 （P＞0.05）。PCNL 组术后住院时间（9.06±2.35）d明显长于FURL 组术后住院时间（3.94±1.26）d，PCNL 组术后出血率高于FURL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者一期结石清除率和术后发热率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），PCNL 组术后CRP 升高率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者结石最大直径＜2 cm 患者的清石效率和术后发热率指标比较

分析结石直径＜2 cm 的样本数据，PCNL 组与FURL 组的一期结石清除率和术后发热率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者2 cm ≤结石最大直径≤3 cm 患者的清石效率和术后发热率比较

分析2 cm ≤结石直径≤3 cm 的样本数据，PCNL组与FURL 组的一期结石清除率和术后发热率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 两组患者手术相关指标比较Table2 Comparisons of operative related indexes between the two groups

表3 两组结石最大直径＜2 cm 患者的清石效率和 术后发热率指标比较例（%）Table3 Comparison of the stone clearing efficiency and postoperative fever rate between the two groups of stone diameter＜2 cm n（%）

表4 两组2 cm ≤结石最大直径≤3 cm 患者 清石效率和术后发热率比较例（%）Table4 Comparison of the stone clearing efficiency and postoperative fever rate between the two groups of calculus diameter less than 3 cm and larger than 2 cm n（%）

3 讨论

肾结石是常见的泌尿外科疾病之一，传统治疗采用开放性手术进行治疗，随着医疗技术的发展与进步，微创诊疗技术广泛应用于肾结石的临床治疗中，与较传统开放手术比较，采取微创技术进行治疗临床疗效更佳。目前，肾结石的治疗95.0%～98.0%均已腔道化和微创化[4]。现阶段，临床上微创治疗肾结石的主要方式有PCNL 及FURL。PCNL 因受结石大小及肾盏解剖等因素的影响小，具备创伤小和疗效确切等优势，在尿路结石治疗方面已成为肾结石治疗的首选术式[5]。但PCNL 需经皮穿刺来建立肾实质通道，自身作为一个侵入性的操作，在建立操作通道及钬激光碎石、灌洗冲出结石的过程中，可能出现出血、肾脏撕裂及邻近腹腔脏器损伤等并发症，结石核心部位大多包含细菌，术中大量的等渗液冲洗造成的肾盂高压，容易导致菌血症[6]。PCNL 对肾盂黏膜的破坏及术中需大量灌洗液的特性，是导致术后患者发热的重要因素[7]。这些并发症对于患者术后康复所带来的影响不容忽视。

随着软镜技术的不断革新，辅助碎石技术的不断优化，FURL 越来越广泛地应用于肾结石的治疗。输尿管软镜具有可弯曲性，镜体末端上下弯曲度为270°和180°，且管径较小，可通过肾脏本身的自然通道轻松到达肾脏的各盏处理结石，同时几乎不损伤肾内通道黏膜，近年来得到了广泛的应用[8]。FURL 的手术过程中，需置入软镜工作鞘，因而大多会在术前置入双J 管以扩张输尿管，软镜鞘还能够预防输尿管损伤、穿孔和撕脱。输尿管软镜处理肾脏下盏结石效果一般，原因是受限于镜体与肾盂的夹角。CRP 是损伤及炎症的敏感指标，它的变化水平与炎症反应、感染以及损伤程度呈明显正相关[9]。FURL 相较PCNL，对于患者的手术创伤更小，因而机体产生炎性应激更轻[10]。在本研究中，PCNL 组术后CRP 升高率高于FURL 组，符合上述观点[10]。

本研究中，PCNL 组与FURL 组的手术时间、一期结石清除率和术后发热率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；PCNL 组术后住院时间（9.06±2.35）d明显长于FURL 组术后住院时间（3.94±1.26）d，差异有统计学意义（P＜0.05），PCNL 组术后出血率及术后CRP 升高率均高于FURL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外笔者对比分析了样本中两种微创手术方式治疗直径＜2 cm 的结石和最大直径在2 或3 cm 的结石的部分临床效果。结果显示，无论是最大直径＜2 cm 的结石，还是最大直径在2 或3 cm 的结石，PCNL 组与FURL 组的一期结石清除率和术后发热率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，PCNL 与FURL 在3 cm 以内肾结石的碎石疗效相当，而且FURL 具有接近无创、出血少和术后感染率低等特点，更有利于患者的术后康复。3 cm 以内肾结石的患者在符合微创手术指征的条件下，若PCNL 和FURL 都可以作为手术备选方案，FURL 更值得推荐。