安晓菲，李 璟，黄馨云，赵 爽，王丽雯，李 申△

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 (上海 200437)；2. 四川省乐山市中医医院 (乐山614000)

痉挛型脑瘫(Spastic cerebral palsy，SCP)是由于锥体束系统受损后导致的一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[1]，约为脑瘫患儿总数的78.10%[2]。SCP是一种严重的运动功能障碍性疾病，病因复杂，临床表现多样，其治疗也是一个长期的过程，给患儿自身、家庭和社会都带来了巨大负担和深远影响。由于SCP是一种综合症候群，单一的治疗往往疗效欠佳，因此早期综合治疗对SCP患儿具有重要的意义。本研究旨在运用RevMan5.3软件对相关资料进行研究处理，根据循证医学的原理进行Meta分析，以评价针灸结合康复治疗痉挛型脑瘫的临床疗效。

资料与方法

1 检索策略 检索数据库包括外文数据库和中文数据库。外文文献检索数据库包括Web of Science、Science Direct(SD)、Pubmed；中文文献检索数据库包括中国知网数据库(China National Knowledge Infrastructure Database，CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、重庆维普中文科技期刊数据库(Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database，VIP)、中国生物医学文献数据库网络版(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)。检索限定在随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)。检索年限从2009年1月1日开始，至2018年12月31日截止。中文检索主题词包括“针刺”、“灸”、“穴”、“针灸疗法”、“痉挛型”、“脑瘫”等，英文检索词为“acupuncture”、“moxibustion”、“cerebral palsy”、“spastic”等。根据不同数据库的具体情况分别进行主题词联合关键词、自由词综合检索，确保检索结果的完备性。

2 纳入标准 ①研究对象：有明确诊断的痉挛型脑瘫患者，种族、年龄、性别不限。②研究设计：针灸治疗痉挛型脑瘫的随机对照试验。

3 干预措施 治疗组为针灸结合康复治疗，并对针灸的行针手法、取穴及用针材料不加以区别。对照组为与治疗组一致的康复疗法。

4 排除标准 ①研究对象及干预措施不符合纳入标准。②无明确诊断标准或未提供受试者基本信息或干预措施相关信息的随机对照试验。③无对照组病例的系列观察、病例报告、专家经验、描述性分析等。④重复检出或重复发表的文献。⑤不能提供全文或足够信息的摘要。

5 数据的提取 由两位研究人员独立进行文献筛选、改良的Jadad质量评分、数据信息提取与数据库的建立，由第三位评价员核对数据的一致性，凡遇不一致处讨论解决。

6 统计学方法 使用国际循证医学协作网Cochrance提供的RevMan5.3软件对提取的数据进行Meta分析。二分类变量资料采用比值比(OR)值和95%可信区间(CI)表示效应量大小，连续性资料采用均数差(MD)和95% CI表示效应量大小。当所纳入的研究的异质性结果P>0.05时，采用固定效应模型；当所纳入研究异质性结果P≤0.05时，先对其可能导致临床异质性的主要方面进行亚临床分析，明确异质性来源，合并分析时采用随机效应模型，并采用敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性，对潜在的发表偏倚采用漏斗图分析。

结 果

1 检索结果分析 根据检索策略，在上述医学数据库中共检索到中英文文献共1224篇，将文献题录导入NoteExpress中，删除重复题录，通过阅读标题和摘要，排除明显无关文章，下载并阅读文献全文，按照拟定的文献纳入和排除标准删除无关文献，最终纳入18篇文献，含中文文献17篇，英文文献1篇。共纳入1498例患者，文献筛选流程见图1，各研究具体特点见表1。

图1 文献筛选流程图

2 研究质量评价 运用改良的Jadad评分量表对所选的18篇文献进行质量评价，其中1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。Jadad评分如表2所示，由表2可以看出，纳入的16篇文献Jadad评分有7篇[3-9]为4分，属于高质量文献；其余11篇[10-20]均低于4分，为低质量研究。其中有6篇[3，5-6，8-9，20]文献采用随机数字表法，2篇[7，19]采用简单随机法，1篇[4]文献采用抽签随机法，其余9篇只提到“随机”字样，具体随机方法不明确。仅有2篇[5，10]文献采用恰当的随机化隐藏方法。所有文献均为采用盲法。有6篇[3-4，6-9]文献提及脱落的情况，其中2篇[6，8]文献提及脱落数量及理由，4篇[3-4，7，9]文献仅提及脱落的数量，未描述脱落的具体原因，可能会导致对临床疗效的夸大，影响研究结论的真实度和可信度。

表1 纳入文献基本情况

表2 纳入文献Jadad评分

3 总有效率 所纳入的18项研究中有17项评价了针灸结合康复治疗SCP的有效率，共含1498例患者，其中治疗组750例，对照组748例。均将“痊愈、显效、好转”视为有效，“无效”即为无效。将数据转化为二分类变量，计算有效的合并效应量OR及95%CI。各研究间无统计学异质性(χ2=10.43，P=0.84，I2=0%)，故各研究间同质性良好，可采用固定效应模型进行Meta分析。其结显果示：有效的合并效应量OR=4.01，95%CI(2.95，5.46)，统计学显著性检验Z=8.83，P<0.01。两组的差异具有显著统计学意义，说明治疗组总有效率明显优于对照组，即针灸结合康复治疗SCP的临床疗效明显优于单纯康复治疗。详见图2。

图2 针灸结合康复疗法治疗SCP总有效率的Meta分析森林图

4 MAS分级 所纳入的18项研究中有4项采用改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)进行疗效评定，共含422例患者，其中治疗组211例，对照组211例。MAS将肌张力分为0、1、1+、2、3、4六个等级，属于连续性资料，计算有效的合并效应量MD及95%CI。各研究间无统计学异质性(χ2=3.46，P=0.33，I2=13%)，故各研究间同质性良好，可采用固定效应模型进行Meta分析。其结果显示：有效的合并效应量MD=-0.51，95%CI(-0.68，-0.34)，统计学显著性检验Z=5.89，P<0.01。两组的差异具有显著统计学意义，说明治疗组在降低MAS分级上明显优于对照组，说明针灸结合康复治疗SCP可明显改善患儿的肌张力程度，且优于单纯康复治疗。详见图3。

5 GMFM评分 所纳入的18项研究中有6项采用粗大运动功能测量(Gross Motor Function Measure，GMFM)进行疗效评定，但有1项研究未标明GMFM具体评分，故有5项研究符合纳入标准，共含309例患者，其中治疗组178例，对照组131例。GMFM评分属于连续性资料，计算有效的合并效应量MD及95%CI。各研究间无统计学异质性(χ2=0.48，P=0.92，I2=0%)，故各研究间同质性良好，可采用固定效应模型进行Meta分析。其结果显示：有效的合并效应量MD=6.82，95%CI(3.69，9.94)，统计学显著性检验Z=4.28，P<0.01。两组的差异具有显著统计学意义，说明治疗组在提高GMFM评分上明显优于对照组，说明针灸结合康复治疗SCP可明显提高患儿粗大运动功能，且优于单纯康复治疗。见图4。

6 发表偏倚分析 以每个研究的效应量大小为横坐标，以每项研究效应量的标准误为纵坐标作散点图来了解文献潜在的发表偏倚情况。各个研究效应的漏斗图见图5，可以看出各项研究效应的点大致呈对称的倒漏斗型分布，仅有一项研究在边界线上，说明本次研究可能存在一定偏倚，也可能是纳入研究的数量有限所致。

图3 针灸结合康复疗法治疗SCP的MAS改善情况的Meta分析森林图

图4 针灸结合康复疗法治疗SCP的GTMFM改善情况的Meta分析森林图

图5 针灸结合康复疗法治疗SCP的Meta分析漏斗图

讨 论

1 针灸结合康复治疗SCP疗效肯定 本研究运用循证医学的方法，对收集到的资料进行Meta分析，结果表明，治疗组总有效率明显优于对照组，说明针灸结合康复治疗SCP的临床疗效明显优于单纯康复治疗。综合全面的康复治疗已被证实能够有效地改善脑瘫患儿的预后，在我国2015年的脑性瘫痪指南中，Bobath、Rood 技术及核心稳定训练证据强度均为A级[21]。现代医学研究表明，脑瘫患儿脑组织坏死区周围尚存在可逆性损害区带，而针灸能显著增加脑组织的血流量，改善脑细胞代谢，提高神经递质的水平，从而促进中枢神经系统功能修复，实现功能代偿和重组[22]。研究表明[23]，针灸可以为康复训练提供有利的条件，改善肌张力失调状况，为姿势的保持和正常的运动模式训练提供保障。针灸通过激活中枢神经系统的平衡调节机制，不仅可以提高机体的平衡能力，而且也可以提高康复训练效率。

2 针灸结合康复对于MAS分级及GMFM评分的影响 GMFM可用于5个月以上的儿童，其去除了年龄因素，不与同龄的儿童相比，只与自身之前功能水平相比，评定粗大运动功能随时间的推移而发生变化的情况，其信度和效度已得到大量的研究证实，目前已得到公认，广泛用于临床实践和研究[24]。MAS是临床上评定痉挛程度的主要方法，目前在国内外得到广泛使用[25]，可以很好地反应患儿的痉挛程度。GMFM、MAS不仅可以分别对患儿粗大运动发育状况及痉挛程度进行量化评估，还能为康复治疗方案提供临床依据，最主要的是为判断疗效提供客观依据。本研究结果表明，治疗组在降低MAS分级和提高GMFM评分上明显优于对照组，说明针灸结合康复治疗SCP可明显改善患儿肌张力程度、提高患儿粗大运动功能水平。

3 问题与展望 本研究评价仍有一定局限性，所纳入的临床研究存在着以下不足之处：①纳入研究的方法学质量普遍偏低；②部分研究未描述具体随机化方法；③大部分研究为提及随机化隐藏的方法及盲法；④大部分研究未描述脱落或退出的数量及理由，有可能导致夸大临床疗效；⑤纳入研究的疗效评定指标不统一，有可能会影响研究的同质性；⑥纳入研究数量有限且研究方法欠完善，可能会对评价结果产生一定影响，在一定程度上影响结果及其论证强度。因此，在以后的临床随机对照研究的设计及实施过程中应采用统一的纳入及排除标准来选择病例，以统一的疗效判定标准来评价疗效，以保证文献研究的质量。开展设计合理、随机方法正确、大样本、多中心、方法科学的高质量随机对照试验进一步验证其临床疗效，为针灸结合康复治疗痉挛型脑瘫提供更加充分可靠的循证依据。