刘锐 杨智鹏 陈磊 杨旦红

(上海金山工业区社区卫生服务中心,上海 201506)

糖尿病的多种慢性并发症严重危害患者的健康、生活质量和预期寿命〔1〕。糖尿病肾病(CKD)是糖尿病患者常见微血管并发症之一,我国20%～40% 的糖尿病患者合并CKD，现已成为终末期肾病的主要原因〔2〕。CKD的主要临床症状有蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿,晚期可出现肾衰竭甚至死亡。2型糖尿病患者在诊断时即可伴有CKD，确诊2型糖尿病后每年应至少进行1次肾脏病变筛查〔2〕,用尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)评价早期糖尿病肾损伤已经得到公认〔2～4〕。本研究对2018年上海金山工业区社区卫生服务中心的2型糖尿病患者并发CKD的危险因素进行分析。

1 对象与方法

1.1调查对象 2018年1月随机选取在上海金山工业区社区卫生服务中心建立电子健康档案的2型糖尿病患者，在排除了由尿路感染、尿路梗阻、发热及诊疗过程中引起的肾病(如造影剂肾病)等泌尿系统疾病后的473例作为调查对象。将其中检测到随机ACR≥30 μg/mg的2型糖尿病者,即CKD患者(包括ACR为30～299 μg/mg的微量白蛋白尿期患者和ACR≥300 μg/mg的临床白蛋白尿期患者)作为病例组。对照组为随机尿ACR<30 μg/mg的2型糖尿病患者，即单纯糖尿病患者。

1.2诊断标准 ACR≤29.9 mg/g定义为正常白蛋白尿,ACR为30.0～299.9 mg/g定义为微量白蛋白尿,ACR≥300.0 mg/g定义为临床白蛋白尿。肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2) 时，可诊断为肾功能不全〔2,5〕。尿蛋白定性分析1+或2+为尿蛋白阳性，尿葡萄糖定性分析1+或2+为尿葡萄糖阳性。既往高血压:已经被明确诊断为高血压，并且口服降压药物的患者。

1.3方法 由专业人员对所有受检者进行病史采集，并进行体格检查，包括身高、体重、腰围等的测量。患者筛查前1 d晚饭后禁食，次日空腹采集血样进行空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿素氮(BUN)、肌酐、总胆红素、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)检测，留取尿样检测尿常规、尿肌酐、尿微量白蛋白，计算ACR和eGFR。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验，采用非条件Logistic回归模型探讨糖尿病患者中影响CKD发生和发展的因素，因变量取1=病例组，0=对照组，设检验水平α=0.05，将单因素分析中P<0.10的变量纳入为自变量。

2 结 果

2.1基本资料 本研究调查的473例社区2型糖尿病患者中，187例(39.53%)为男性，286例(60.47%)为女性，平均年龄(69.40±8.48)岁，平均病程(9.50±5.34)年，其中有211例(44.61%)规律服用降糖药物，34例(7.19%)接受胰岛素治疗。

2.2CKD患病率 473例患者中，经筛查154例CKD阳性，患病率为32.56%。其中,143例(30.23%)为微量白蛋白尿期，11例(2.33%)为临床白蛋白尿期。

2.3两组一般情况比较 两组性别、体重指数(BMI)、腰围、是否服用降糖药物比较，差异均无统计学意义(P>0.05);年龄、病程、既往高血压、是否注射胰岛素比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情况与CKD相互关系的单因素分析

1)数据缺失，表2同

2.4两组临床资料指标比较 两组LDL-C、HDL-C、TC、TG、血尿酸、总胆红素水平、是否尿葡萄糖阳性差异均无统计学意义(P>0.05);FBG、HbA1c、血肌酐、BUN水平、eGFR及尿蛋白是否阳性比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.5多因素Logistic回归分析 以是否并发CKD为因变量,将单因素分析中P<0.10的变量纳入为自变量(包括年龄、病程、既往高血压、注射胰岛素、FBG、HbA1c、血肌酐、BUN、eGFR、尿蛋白阳性)，进行 Logistic 逐步回归分析，结果显示，高血压史、注射胰岛素、HbA1c、eGFR、尿蛋白阳性与2型糖尿病患者发生CKD有回归关系(P<0.05)。见表3。

表2 两组临床资料指标与CKD相互关系的单因素分析

表3 2型糖尿病并发CKD危险因素的多因素 Logistic 回归分析

3 讨 论

国家肾脏基金会(NKF)认为持续蛋白尿的出现是肾损伤的主要标志。随机尿标本的ACR>30 μg/mg被定义为肾损伤,其中30～300 μg/mg为微量白蛋白尿期,提示肾脏出现毛细血管通透性增加,是糖尿病患者肾损伤的最早标志,在该阶段经过合理的治疗后尿白蛋白会消失。2型糖尿病患者中,血糖异常往往在诊断发现前就已经存在,2型糖尿病患者在初次诊断发现时,可能已经患有微量白蛋白尿(或临床白蛋白尿)。因此2型糖尿病患者应当在诊断初期就进行肾病的筛查〔2〕。

本研究中CKD患病率高于邱泉〔6〕对广州社区研究的CKD患病率(18.45%),和李小勇等〔7〕对宁波市鄞州区CKD发生率(35.31%)相近，处在较高水平。本研究单因素分析发现,2型糖尿病并发CKD患者与非并发CKD患者相比,年龄更大、糖尿病病程更长,但是控制了混杂因素,无统计学意义。

本研究多因素分析控制了混杂因素后并未发现高血糖与CKD的关系,可能与空腹血糖是时点血糖，容易受患者近期服药情况、空腹时间长短等影响，不能准确反映患者的实际血糖水平,从而在多因素分析中降低了其危险性。而HbA1c代表过去6～10 w的整体血糖水平,HbA1c水平升高可增加糖尿病微血管或大血管并发症的可能性〔8〕。

高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，流行状况与糖尿病类型、年龄、是否肥胖及人种等因素有关，发生率为 30%～80%，糖尿病与高血压的并存使心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显增加，也增加了糖尿病患者的病死率。本文显示,糖尿病患者合并高血压时发生CKD的风险增加。国外前瞻性流行病学研究〔9〕结果显示,严格控制2型糖尿病患者的血压能够降低CKD、视网膜病变等并发症的发生率，实际上,高血压与CKD互相影响,肾脏疾病会导致血压升高,血压升高同时又会加速肾脏功能的丧失。

本研究中发现胰岛素治疗是CKD危险因素的原因可能在于,使用胰岛素者的病程长、病情重、控制血糖的难度更大。这也符合目前我国糖尿病患者使用胰岛素的现况,许多糖尿病患者害怕使用胰岛素,担心使用胰岛素会上瘾或认为使用胰岛素不方便,不少患者只有在药物治疗无法控制血糖时,才改用胰岛素。为此这部分人群可能不是因为使用胰岛素引起肾脏损害,而是早就出现了肾脏的损伤。由于本研究缺乏前瞻性研究资料,胰岛素治疗对糖尿病患者的影响存在因果倒置的情况,糖尿病患者的病情严重情况,可能掩盖了胰岛素的治疗作用〔6〕。

本研究发现尿蛋白定性分析阳性、eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)是CKD重要的危险因素。虽然尿蛋白定性分析和肾功能检测都能反映肾脏的早期损害，但是两者的准确度要低于ACR检测。传统的尿常规对于尿蛋白检测的准确性及敏感性易受尿蛋白排泄率及尿量的影响,单纯的检测随机尿或晨尿白蛋白可能存在误差。由于尿肌酐主要来自于血液经由肾小球滤过随尿液排出,几乎不被肾小管重吸收,因此在肾功能正常或轻度受损时,肌酐排出量基本恒定。因此通过尿肌酐校正,可排除尿液浓度变化的影响,明显提高检测指标的准确性〔10〕。GFR也是反映肾功能的主要指标，2型糖尿病患者群体研究结果表明,同一体系ACR检测结果,其筛查ACR正常的CKD(DKD)的性能显著高于eGFR〔4〕。但eGFR也能检出DKD患者,尽管检出的DKD患者例数较少,但仍不失为ACR筛查DKD的补充手段,以减少漏诊。

综上所述,上海金山工业区社区卫生服务中心2型糖尿病患者CKD患病率处在较高水平,且以轻度病变为主。高血压、注射胰岛素、HbA1c、eGFR、尿蛋白阳性与2型糖尿病患者发生CKD有回归关系。由于CKD起病隐匿,当出现临床症状时早已失去最佳的治疗时机,因此重在预防和及时发现早期病变并进行干预,所以对糖尿病患者进行ACR的筛查也显得尤为重要,同时应指导患者严格控制血糖、血压和血脂,使之达标,避免糖尿病发展为临床CKD,甚至终末期肾病。