方芳 王奕丹

(温岭市第一人民医院心血管内科，浙江 温岭 317500)

急性心肌梗死(AMI)的病理基础为冠状动脉粥样硬化，由此引起的冠状动脉管腔狭窄或堵塞，造成心肌缺血缺氧损伤。随着人口不断老龄化，AMI的发生率呈逐年升高趋势，虽然溶栓治疗和介入治疗取得了巨大进步，但多数患者治疗后可出现不同程度心肌纤维化、心功能损伤和左室重构(LVR)〔1〕。甲壳质酶蛋白(YKL)-40在动脉粥样硬化斑块中表达升高，是组织重构和急慢性炎症的生物标志物〔2，3〕。本文对老年AMI患者血清YKL-40水平进行研究，探讨其在老年AMI中的临床意义。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择温岭市第一人民医院心血管内科老年AMI患者150例作为AMI组，同期健康体检老年人150例为对照组。两组年龄、性别、体重指数(BMI)、糖尿病、高血压比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。研究经温岭市第一人民医院伦理委员会审批。纳入标准：AMI患者进行经皮冠状动脉介入治疗，发病24 h内采血；两组年龄70岁以上，资料完整。排除标准：肺源性心脏病、急性心肌炎、陈旧性心肌梗死病史、阻塞性肺疾病、心功能不全、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、急慢性感染、哮喘、严重肝肾疾病等疾病者，近期有脑血管事件者，重大手术或外伤者，随访过程中死亡或失访者。

1.2血清YKL-40、心肌肌钙蛋白(cTn)I、脑钠肽(BNP)水平测定 采集AMI组患者发病24 h内静脉血和对照组体检当日静脉血5 ml，分离血清，酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清YKL-40水平，电化学发光法测定cTnI，免疫比浊法测定BNP水平。仪器及配套试剂购自美国Roche公司。

表1 两组一般资料比较

1.3LVEDV、LVEF测定 AMI组患者于入院后、术后1 w及术后3个月进行心脏超声检查，对照组于体检当日进行超声检查，测定左心室舒张末期容积(LVEDV)和左室射血分数(LVEF)。患者心功能用LVEF评价。LVR的判断以术后3个月时LVEDV较术后1 w时增加超过20%为标准。根据是否发生LVR将AMI分为LVR组(51例)和非LVR组(99例)。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组血清YKL-40、cTnI、BNP水平比较 AMI组血清YKL-40、cTnI、BNP水平均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2两组LVEDV、LVEF比较 AMI组LVEDV明显高于对照组(P<0.05)，LVEF明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组血清YKL-40、cTnI、BNP水平比较

表3 两组LVEDV、LVEF比较

2.3LVR组和非LVR组血清YKL-40、cTnI、BNP水平比较 LVR组血清YKL-40、cTnI、BNP水平明显高于非LVR组(P<0.05)，见表4。

表4 LVR组和非LVR组血清YKL-40、cTnI、BNP水平比较

2.4LVR组和非LVR组LVEDV、LVEF比较 LVR组LVEDV高于LVR组(P<0.05)，LVEF低于LVR组(P<0.05)，见表5。

表5 LVR组和非LVR组LVEDV、LVEF比较

2.5LVR组患者血清YKL-40、cTnI、BNP水平与LVEDV、LVEF的相关性分析 LVR组患者血清YKL-40、cTnI、BNP水平与LVEDV呈正相关(r=0.712、0.673、0.761，均P=0.000)，血清YKL-40与cTnI、BNP水平呈正相关(r=0.583、0.618，均P=0.000)。

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化发病机制复杂，目前认为其为一种慢性炎症性疾病，在冠状动脉粥样硬化的各个阶段(包括心肌梗死和心肌重构)，炎症反应都扮演重要角色〔4〕。LVR是指AMI后心脏的结构、形态、分子组成及功能发生变化，LVR贯穿于AMI后心功能恶化的整个过程，成为影响AMI发展为心力衰竭的重要原因之一〔5〕。因此及早预测LVR具有重要意义。cTnI、BNP在预测AMI后心血管事件中具有重要价值，但这些指标容易受肝肾功能影响，因此其预测价值有限。

炎症因子在心血管疾病中的作用越来越受到重视。YKL-40为新型炎症蛋白，为壳质酶类似蛋白家族蛋白，相对分子量约为40 000，因此得名为YKL-40〔6〕。YKL-40可以由有活性的中性粒细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞、关节软骨细胞及癌细胞等分泌〔7〕。动脉粥样硬化斑块中的巨噬细胞可表达YKL-40，早期动脉粥样硬化病变中YKL-40表达最高〔8，9〕。YKL-40为一种急性期蛋白，在炎症性疾病中YKL-40水平升高，为组织重构及急慢性炎症、自身免疫反应的潜在生物标志物〔10〕。YKL-40在心血管疾病、炎症反应、细胞增殖分化、自身免疫反应、细胞外基质重构等过程中发挥重要作用〔11，12〕。心肌缺血坏死可引起强烈的炎症反应，引起心肌组织损伤，心肌组织损伤进一步诱发炎症反应，释放炎症细胞因子，炎症细胞因子调节瘢痕形成和损伤预后，从而影响LVR。本文对AMI患者血清YKL-40水平进行研究，发现AMI患者血清YKL-40水平升高，在LVR患者中血清YKL-40水平升高更为显著，LVR患者血清YKL-40水平与LVEDV呈正相关。LVEDV为评估左心功能和左心室前负荷的有效指标，LVEDV增加可导致左心室舒张末压力升高、室壁张力增加，造成LVR的发生〔13〕。因此本研究结果表明YKL-40可能参与AMI的发病过程，血清YKL-40水平与左心室的结构改变和心室重塑关系密切，左心室结构越恶化，血清YKL-40水平升高越明显。

cTnI为心肌特有的一种结构蛋白，对心肌损伤的敏感性和特异性比较高，为AMI诊断的首选生物标志物〔14〕。BNP为主要由心室肌细胞合成分泌的一种心脏血管神经激素，在心室负荷增加及心室壁张力增加时，心肌细胞可大量分泌BNP，BNP是判断AMI后LVR的理想标志物〔15〕。本研究发现AMI患者cTnI、BNP水平显著升高，LVR患者cTnI、BNP水平升高更显著，LVR患者YKL-40与LVEDV呈正相关，cTnI、BNP水平与LVEDV呈正相关。因此分析cTnI、BNP在AMI后LVR中预测中具有重要价值，YKL-40可能通过与cTnI、BNP相互作用参与AMI后LVR过程，检测血清YKL-40可反映AMI的心肌损伤程度及心室重塑情况。

综上所述，AMI患者血清YKL-40水平升高，YKL-40在AMI后LVR中可能发挥重要作用，检测血清YKL-40水平在AMI诊断及AMI后LVR预测中具有一定临床价值。