刘志远 赵晓宁 刘江波

(郑州大学附属南阳医院 南阳市中心医院心血管内科二病区，河南 南阳 473009)

急性心肌梗死(AMI)是最严重的急性冠脉综合征，患者冠状动脉在短时间内发生堵塞〔1〕，急剧的冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧，进而诱发心肌坏死的疾病，严重威胁患者的生命健康〔2〕。近年来，随着生活方式、饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升趋势，发病群体呈年轻化趋势〔3〕，如何有效防治AMI成为临床关注的焦点。目前临床上对于老年AMI的治疗主要有一般治疗、药物治疗、再灌注治疗3个方面〔4〕，其中再灌注治疗是挽救濒死心肌的首要方法。再灌注治疗可分为介入治疗和溶栓疗法，其中经皮冠状动脉介入(PCI)是目前公认治疗AMI的最有效的方法，其可以有效改善梗死相关动脉的堵塞，使血液向前流动，相应心肌得到灌注，加之老年患者身体功能减退，部分患者存在多种并发症，PCI术后容易出现“慢血流”、“无复流”等情况，因此我们考虑在PCI术前给予溶栓药物进行干预。尿激酶原是我国广泛应用的溶栓剂〔5〕，是尿激酶的前体，而尿激酶是外源性纤维溶解系统的激活剂，可使纤维蛋白溶解酶原转化为纤维蛋白溶酶，溶解新鲜血栓中的纤维蛋白酶并消耗凝血因子〔6〕。但目前国内就PCI联合尿激酶原在老年AMI患者中的应用效果研究较少，本研究旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象选取南阳市中心医院2016年10月到2018年10月收治的老年AMI患者240例，纳入标准：①均符合《2015AMI诊断和治疗指南》中关于AMI的诊断标准且心电图确诊为AMI患者，且年龄≥60岁；②典型的心前区疼痛，持续时间>30 min，舌下含硝酸甘油不缓解；③心电图至少两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV或至少两个肢体导联中出现ST段抬高≥0.1 mV；④发病12 h内未接受溶栓治疗；⑤有缺血性胸痛临床病史；⑥无合并肝肾肺等器官组织疾病；⑦患者知情本研究内容并签署知情同意书。排除标准：①严重免疫系统疾病者；②伴有其他心脑血管疾病、血液系统疾病者；③伴有恶性肿瘤者。本研究经我院伦理学会批准进行。采用随机数字法将患者平均分为观察组与对照组，每组各120例。两组一般资料进行比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料

1.2方法 两组入院后均嚼服阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，在溶栓、PCI前后均常规记录18导联心电图，并持续心电监护。对照组患者直接进行PCI治疗，具体方法：术中根据体重选择肝素冲击剂量70～100 U/kg，行常规冠脉造影术并对梗阻动脉行PCI治疗。术后转移至CCU病房治疗，给予低分子肝素按100 U/kg皮下注射，2次/d，总计1 w，常规服用阿司匹林肠溶片100 mg，每天1次，氯吡格雷75 mg，每天1次。其他药物按常规给予。观察组先进行溶栓治疗：给予注射用尿激酶原(商品名：普佑克，天士力医药集团股份有限公司生产，国药准字S20110003，规格10 mg)10 mg，再进行PCI治疗，具体方法同对照组。治疗期间，观察两组病情变化，记录梗死血管再通率、心肌梗死面积、心脏功能指标、TIMI血流分级，并记录不良发应发生情况。

1.3观察指标 ①两组梗死血管再通率、心肌梗死面积；②治疗前后左心室收缩末期内径(LVDs)、左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室后壁厚度(LVPW)、室间隔厚度(IVS)及左心室射血分数(LVEF)等心脏功能指标水平；③治疗前后TIMI血流分级；④两组不良心血管事件发生情况。

1.4评价指标

1.4.1Killip分级 ①Ⅰ级：无明显心力衰竭，但肺毛细血管楔嵌压可升高；②Ⅱ级：肺部啰音<两肺野的50%，或伴有第三心音奔马律或其他心律失常；③Ⅲ级：出现重度心力衰竭，肺部啰音>两肺野的50%，伴有急性肺水肿；④Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压<90 mmHg，尿量<20 ml/h，脉率>100次/min。

1.4.2心肌梗死面积计算 采用Wagner等修饰并简化的普通心电图QRS积分法。

1.4.3心功能指标 采用心脏彩色多普勒超声诊断仪(北京现欧亚医疗设备技术有限公司，规格型号ESO1)检测患者治疗前后LVDs、LVDd、LVPW、IVS、LVEF。

1.4.4TIMI血流分级〔9〕①0级：无灌注，血管闭塞无血流；②1级：有渗透无灌注，造影剂到达闭塞部位但不能充盈血管远端；③2级：部分灌注，造影剂可充盈冠状动脉远端，但充盈及清除速度、缓慢；④3级：完全灌注，造影剂能迅速充盈并从远端血管清除。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组梗死血管再通率、心肌梗死面积比较 观察组梗死血管再通率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前心肌梗死面积比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组心肌梗死面积明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组梗死血管再通率、心肌梗死面积比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05，下表同

2.2两组治疗前后心脏功能指标比较 两组治疗前LVDs、LVDd、LVPW、IVS、LVEF水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组LVDs、LVDd水平均明显低于对照组，LVPW、IVS、LVEF水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后心脏功能指标比较

2.3两组治疗后TIMI血流分级比较 治疗后，观察组TIMI血流分级情况与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗后TIMI血流分级比较〔n(%)，n=120〕

2.4两组不良心血管事件发生情况比较 观察组不良心血管事件发生率明显低于对照组(χ2=11.04，P=0.00)，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组不良心血管事件发生情况比较〔n(%)，n=120〕

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化为AMI的主要诱因〔9〕，冠状动脉粥样硬化斑块在外界因素的诱导下破裂，机体循环血液中的血小板迅速在破裂的斑块表面聚集，引起血栓形成，阻塞冠状动脉的管腔〔10〕，导致血流减弱或中断，动脉持续痉挛，最终造成心肌缺少血供坏死〔11〕。临床上患者常表现为心绞痛、心律失常和低血压〔12〕，若得不到及时有效地治疗，将诱发附壁血栓形成、室性心动过速、心室颤动、心力衰竭、心脏破裂等并发症〔13〕。因此，AMI的及时诊断并采取积极有效的治疗对其预后具有重要意义。再灌注治疗是挽救濒死心肌首要方法〔14〕，其包括溶栓治疗和介入治疗两大方面。近年来有学者提出〔15,16〕：先进行溶栓治疗，再进行PCI可有效改善患者的梗死血管堵塞情况，且心功能恢复较好。

PCI是指经皮穿刺技术将球囊导管或其他相关器械送至闭塞血管，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，其优点有：①能迅速恢复梗死心肌的再灌注，适用于90%以上的患者，且应用后90%以上患者有望达TIMI 3级血流〔17〕；②有研究表明，PCI术后患者梗死血管有87%～91%的通畅率；③冠状动脉造影有助于明确冠状动脉的解剖及病变情况。尿激酶原，又称单链尿激酶型纤溶酶原激活剂〔18〕，是尿激酶的前体，同时也是一种具有高特异性的纤溶酶原激活剂，其可暴露E-片段而激活C-残端的纤溶酶原使纤溶酶原活性增加约500倍〔19〕，继而产生充足的纤溶酶，对血栓局部纤维蛋白具有较强的溶解作用，在我国为一线溶栓药物，但其存在许多局限性：①在AMI患者中仅1/3符合人重组尿激酶原应用条件；②应用后梗死相关血管TIMI 3级率低，仅有40%～50%，且再闭塞率高达20%〔20〕。本研究结果显示治疗后，观察组心肌梗死面积明显低于对照组，可能是尿激酶原可激活新生血栓中的纤维酶原，使部分新生血栓溶解，为接下来的PCI治疗奠定基础和争取到了更多时间。同时本研究还显示，观察组LVDs、LVDd水平均明显低于对照组，LVPW、IVS、LVEF水平明显高于对照组，表明PCI联合尿激酶原治疗后患者心脏功能改善更明显。本研究结果还显示观察组不良心血管事件发生率明显低于对照组，可能与PCI联合尿激酶原治疗使AMI梗死相关动脉TIMI 3级恢复率高，且再闭塞率低有关。PCI因技术和经济条件受限，并不能及早的应用于老年AMI患者，而溶栓治疗可在患者到达医院立即进行，从而可在最短的时间内使大部分心肌得到再灌注，尿激酶原联合PCI治疗老年AMI能相互弥补对方的不足。

综上所述，PCI联合尿激酶原治疗老年AMI的疗效显著，能有效改善患者的梗死血管堵塞情况、降低心肌梗死面积、增强患者心功能，且安全性较高。