潘美妮 李林霖 潘新梅 曾叔兵 陆江玉 黄表华 罗维贵

(右江民族医学院 1附属医院,广西 百色 533000；2研究生学院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有高发病率、高死亡率的特点〔1〕。根据2017年版的COPD全球倡议(GOLD)全球策略显示，COPD被认为是世界第四大死亡原因，预计到2020年将升至第三位〔2，3〕。严重的COPD急性加重期(AECOPD)患者常合并有Ⅱ型呼吸衰竭，与较高的死亡率相关，造成严重的社会和经济负担。重度AECOPD患者常常需要呼吸支持，对于合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者，早期行无创通气(NIV)治疗已被认为是治疗这些患者的重要手段之一〔4〕。对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者及早进行NIV治疗可以显著改善氧合、高碳酸血症、急性呼吸性酸中毒甚至减轻机体炎症反应，从而减轻患者症状。本研究探讨NIV治疗老年AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年3月至2018年5月在右江民族医学院附属医院呼吸内科收治的老年AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者44例。纳入标准：①符合2017年GOLD〔3〕的相关诊断指标；②患者知情同意并签署同意书；③收集和检测的各实验数据未缺失。排除标准：①呼吸严重抑制或停止；②合并某些严重疾病，如心血管系统疾病、恶性肿瘤、上消化道出血、肺栓塞、肺大泡、胸腔大量积液、上气道阻塞、近期有面颈部或口咽部创伤或手术等；③意识障碍或不能配合、误吸危险性高；④因病情加重，需气管插管或其他特殊治疗或死亡者。随机分为对照组和实验组各22例。两组性别、年龄、吸烟者比例、体重指数(BMI)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。该研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2实验材料与仪器 白细胞介素(IL)-6检测试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司，C反应蛋白(CRP)检测试剂盒购自杭州中翰盛泰医疗器械有限公司；血气分析仪由美国Nova生物医学公司生产，型号为Prime CCS Comp WIScanner。无创呼吸机由沈阳新松医疗科技股份有限公司提供，型号为DPAP 20 Plus S/T。

1.3治疗方法 对照组均给予常规治疗，包括氧疗、糖皮质激素、抗感染、支气管舒张剂、祛痰止咳、维持水电解质平衡、营养支持等。观察组在对照组常规治疗的基础上加予无创通气支持，采用鼻导管或面罩连接呼吸机通气，予S/T模式；适宜呼吸频率为12～20次/min，氧流量开始宜为5 L/min，根据患者耐受和血氧饱和度情况适当调整，维持血氧饱和度在92%～95%以上为宜；呼气相压力适宜从2～4 cmH2O开始，根据患者情况逐渐上调至适当水平；吸气相压力适宜从4～8 cmH2O开始逐渐上调至适当水平。通气2～3 h/次，3～4次/d，根据患者病情和耐受情况等适当调整。

1.4观察指标 分别抽取两组治疗前和治疗后的24 h、72 h和第5天的肘静脉血和股动脉血，采用酶联免疫吸附试验检测两组样本血清白细胞介素(IL)-6浓度；采用免疫荧光干式定量法检测两组样本全血CRP浓度；采用血气分析仪检测两组动脉血气指标〔pH、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和动脉血氧分压(PaO2)〕。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

治疗前，两组外周血IL-6、CRP浓度及pH、PaCO2、PaO2差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的24 h、72 h外周血IL-6、CRP浓度及pH、PaCO2、PaO2差异显著(P<0.05)；治疗后的第5天，两组外周血CRP浓度差异有统计学意义(P<0.05)，而IL-6浓度、pH、PaCO2、PaO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前外周血IL-6、CRP和动脉血气指标比较

3 讨 论

呼吸衰竭最常见的病因是COPD急性恶化〔5〕，住院治疗的COPD患者中约有20%的患者现在存在或可能发展为Ⅱ型呼吸衰竭〔6〕，认为是呼吸肌功能不全和呼吸中枢通气调控能力异常所致，最终可导致低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。特别是COPD的老年患者在恶化期间可导致呼吸肌损害加重，呼吸肌泵能力负荷加重，呼吸频率加快，出现严重的呼吸困难症状和一系列并发症，此时治疗的选择往往较有限。然而多项研究表明，NIV 能改善氧合、高碳酸血症、急性呼吸性酸中毒和组织缺氧，降低呼吸频率和呼吸功能，缓解呼吸困难的症状，减轻机体炎症反应，降低呼吸机相关性肺炎，改善患者症状，甚至减少住院率和死亡率〔7～9〕。随机对照试验研究也证实，NIV治疗COPD患者的成功率达80%～85%〔10〕。

COPD常因反复呼吸道感染、长期吸烟、气道高反应性等因素导致急性加重，对于轻-中度AECOPD患者，临床上以常规内科治疗为主，包括氧疗、糖皮质激素、支气管舒张剂、抗感染、止咳化痰、营养支持等。然而，对于严重的老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，常规内科治疗已不能完全、有效地阻止患者病情恶化，单纯给予鼻或面罩给氧并不能有效改善患者低氧血症和高碳酸血症，反而可能会导致二氧化碳潴留加重，加重呼吸困难。如何更有效地缓解这类患者的症状，阻止肺功能进一步恶化是治疗的重点。目前，NIV已成为治疗这类患者的重要手段之一。多项研究表明，NIV具有能纠正缺氧，降低呼吸机做功，改善肺功能，降低气管插管率和住院病死率等特点〔7～9〕。NIV能按照患者的需要调节吸气和呼气相气道压力；吸气时，提供有效的呼吸支持，克服气道阻力，降低吸气功和耗氧量，增加肺泡通气，改善换气功能；呼气时，低呼气压能降低呼气功，防止气道阻塞和肺泡塌陷，促进机体排出二氧化碳。因此，对于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者，早期予NIV是改善症状，促进肺功能恢复的有效治疗手段之一。英国胸科协会/重症监护协会也指出，对于大多数AECOPD患者，初始治疗应是选择最佳的药物，维持血氧饱和度88%～92%，但当pH<7.35，且PaCO2>6.5 kPa时应早期予NIV治疗(推荐等级为A级)〔11〕。

NIV用于治疗严重AECOPD患者已有几十年的历史，临床效果已得到较多的肯定和认可。最近的一项综述表明，长期应用NIV治疗慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者有助于减少呼吸肌做功、改善气体交换和氧合〔12〕。Durao等〔13〕也认为长期给予NIV治疗可以改善慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的高碳酸血症，甚至能降低并发的呼吸道疾病引起的住院率。林贻照等〔14〕研究表明，沙丁胺醇联合无创通气能显著降低COPD合并呼吸衰竭患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，从而减轻炎症反应。本研究结果与以上学者〔12～14〕研究结果一致。说明NIV用于早期治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者可以改善患者低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒和减轻炎症反应，推测NIV也可通过降低炎性介质及相关细胞因子释放，抑制炎症反应发生，改善患者机体免疫，缓解患者症状。然而目前，NIV在降低炎症反应的具体机制尚未完全阐明。

本研究结果和Duiverman等〔12〕、Durao等〔13〕研究结果相矛盾。分析其原因可能是，本研究为小样本量研究，样本例数较少；另外本研究对患者采用的通气频率、通气压力、氧流量等并未严格控制到每一位患者都一样，均根据患者的耐受情况和血氧饱和度等在一定控制范围内调整至最佳状态。也有可能是本研究的研究时间较短，尚未研究出院时或者出院后的几个月甚至1年的炎症指标和血气指标情况，NIV对机体、肺功能、呼吸肌等的影响尚未完全显现。以上这些因素均可能对实验结果产生一定影响，造成实验误差。因此，NIV用于治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者和疗效尚需进一步大样本量、多中心、长期性研究，为今后的治疗、研究提供更多的理论基础。

综上，早期应用NIV治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者能减轻机体炎症反应、纠正高碳酸血症、改善氧合和呼吸性酸中毒，其应用效果明显，值得推广，但是其疗效尚需进一步多角度研究，为今后的治疗、研究提供更多的理论基础。