薛凡　邓豪　邓咪朗　仇湘中

[摘要] 强直性脊柱炎是临床常见的慢性炎症性自身免疫性疾病，中医称之“大偻”，其好发于青年人。仇湘中教授从事中医临床工作35年余，对该病的治疗具有丰富的经验。仇教授归纳强直性脊柱炎是本虚标实之证，其本虚为肾督亏虚，标实为瘀血阻络，临证注重以寒热为纲进行分期论治，用药上专于平补，倡导肾肝脾同补，善用虫药及引经药，收到了良好的临床效果，值得推广。

[关键词] 强直性脊柱炎;临床经验;中医药;仇湘中

[中图分类号] R681.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0133-04

Introduction on the experience of Professor Qiu Xiangzhong in treating ankylosing spondylitis

XUE Fan1   DENG Hao1   DENG Milang1   QIU Xiangzhong2

1.Graduate College， Hu′nan University of Chinese Medicine， Hu'nan Province， Changsha   410208， China; 2.the First Department of Orthopedics， the Affiliated Hospital of Hu'nan Academy of Chinese Medicine， Hu′nan Province， Changsha   410006， China

[Abstract] Ankylosing spondylitis is clinical common chronic inflammatory autoimmune disease， which is called “Da Lou” in traditional Chinese medicine and is popular in adolescence. Professor Qiu Xiangzhong has engaged in clinical work of traditional Chinese medicine for more than 35 years， who has rich experience for the treatment of this disease. Professor Qiu Xiangzhong believes that this disease is deficient in origin and excessive in superficiality. The origin is kidney and Du-meridian deficiency， while the superficiality is static blood blocking collaterals. Professor Qiu Xiangzhong lays emphasis on cold and heat as the main link to carry out treatment by stages in clinic， he is specialized in mild tonification， initiates that kidney， liver， spleen should be tonified at the same time， he is good at using parasitic drugs and medicinal guide drugs， which has received good clinical effects. It is worthy of promotion.

[Key words] Ankylosing spondylitis; Clinical experience; Chinese medicine; Qiu Xiangzhong

强直性脊柱炎是临床常见的慢性自身免疫性疾病，好发于青年男性[1-3]，女性也有发病，但发病年龄较男性偏晚[4]。临床症状以骶髂关节、脊柱及外周关节受累为主，同时伴肾脏、肺脏、心脏等多个器官系统病变[5]，其诊断多沿用1984年修订的纽约标准[6]。强直性脊柱炎的病理进程包含炎症、骨破坏、骨化三个环节[7]，由于该病发病机制复杂，西医病因尚不明确[8]，现西医对此缺乏有效的治疗手段[9]，其严重影响患者的生活质量[10]。中医上该病属于“痹证”的范畴，古有“大偻”“高骨病”“骨痹”“肾痹”“腰痹”“竹节风”“龟背风”之称。中医病名的繁杂是由于该疾病不同时期的表现不同所造成的，目前较为统一的中医病名为“大偻”[5]。中医药以整体观为切入点，在治疗这类疾病上优势明显。仇湘中教授系第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名老中医传承工作室指导老师、第三批湖南省名中医，从事骨伤科临床、科研、教学35年余，对骨伤科疾病的诊疗具有丰富的临床经验。笔者有幸跟仇教授学习，现将仇教授治疗强直性脊柱炎的临床经验归结如下：

1 辨证思路

1.1 病机以“肾督亏虚”为本

《素问·六节藏象论篇》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·解精微论篇》：“髓者骨之充也。”肾主骨、藏精，精生髓，髓养骨，肾精充盈，骨髓则能充盈，骨骼得以茁壮生长。《素问·骨空論》云：“督脉为病，脊强反折。”《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”督脉乃阳脉之海，总督一身之阳气，其循行人体背部，督脉受累常常引起腰背部的疼痛不适。《素问·骨空论篇》载：“督脉者…与太阳起于目内眦……挟脊抵腰，人循膂络肾。”《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”由此可知，肾与督脉密切相关，其经络上相互联系。生理上督脉的充盈依赖于肾中精气的旺盛，病理上肾虚精亏，督脉充盈乏源，气血阴阳失衡，可致“不通”与“不荣”，从而出现脊柱关节的疼痛。因此，仇教授认为强直性脊柱炎的病机核心为肾与督脉的亏虚。

1.2 辨证分期当以“寒热”为纲

仇教授认为强直性脊柱炎患者活动期常常以湿热痹阻、寒湿痹阻等实热、实寒为主，其临床表现可见腰脊、臀部、髋部酸胀重着，脊柱强直畸形，活动受限，身热不扬，汗出心烦，口干口苦，口不渴或渴不欲饮，纳差，小便黄赤，大便黏滞不爽等湿热痹阻的表现，也可见腰脊、髋部重着疼痛、固定不移、遇冷加重、身寒等寒湿痹阻的表现。缓解期以虚寒为多见，临床常见脊背、腰骶部酸痛，腰膝酸软少力，畏寒喜暖，躯体活动不利，甚则脊柱变形、坐卧不能等肾亏督寒的表现。

1.3 “瘀血阻络”贯穿始终

目前许多医家都认为“瘀血阻络”贯穿强直性脊柱炎的始终[11]，其主要是因为强直性脊柱炎患者血小板、D-二聚体明显升高，血液呈高凝状态[12]。仇教授认为强直性脊柱炎具有病程长、病势缠绵的特点，在病程中必然会产生病理性的代谢产物，中医将这些病理性的代谢产物归结为“瘀血”。中医上产生瘀的因素很多，在强直性脊柱炎中因虚致瘀[13]、久病致瘀较为常见。强直性脊柱炎病程久，久病致瘀，瘀则不通，不通则痛。而久病又易致虚，因虚致瘀。研究发现，活血化瘀法可显著降低强直性脊柱炎患者血小板水平，有良好的抗炎作用[14]，临床收效颇佳[15]。故仇教授治疗强直性脊柱炎在调补肾督的同时，也注重活血化瘀，认为瘀血阻络是产生强直性脊柱炎疼痛的重要原因。

2 用药施治

2.1 阴中求阳，专于平补，慎于峻补

在治疗强直性脊柱炎缓解期时，仇教授认为临床以肾虚督寒为多见，在用药上专于平补，慎于峻补。仇教授临床常应用二仙汤加减（出自《妇产科学》：仙茅、仙灵脾、黄柏、当归、知母、巴戟天）平补肾阳。在使用附子等一类大补肾阳的药物时，常配伍熟地、枸杞子、麦冬等滋润之品，既有补肾填精之功效，也取其“阴中求阳”以补肾阳的功效，同时又可中和温燥，防其伤阴。

2.2 倡导肾、肝、脾同补

仇教授认为强直性脊柱炎病位以“肾督”为要，同时可责之于“肝、脾”。肾藏精，精生髓，髓养骨，肾精充盈，骨髓则能充盈，骨骼得以茁壮生长。而肝主筋，肝脏可以起到濡养筋的作用，肝体阴用阳，肝脏的濡养作用正是肝体充盈才得以实现，肝体失充则筋脉失养而为瘀。同时，肝主疏泄，疏泄功能失司将直接导致血液运行不畅而为瘀[16-17]。脾为后天之本，强直性脊柱炎患者常常有长期服用非甾体抗炎药史，此类药物在中医看来属于阴寒之品，最易伤及脾阳[18-20]。因此，仇教授认为在强直性脊柱炎缓解期补虚即为要义之一，而“肾、肝、脾平补”的观点贯穿仇教授的遣方用药。肾为先天之本，脾为后天之本，仇教授在临床上经常通过“培补后天以养先天”的方式而达到补益肾脾的功用，临床以补肾强骨汤为基础方，合用香砂六君子汤加减益气健脾，临证重用黄芪、白术健脾益气及充养肌肉，重用杜仲补肾强筋骨以促进四肢肌肉的生长和恢复，从而改善患者的生活质量。

2.3 善用虫药，搜风通络，以取速效

强直性脊柱炎多病程长久，致病因素多为顽痰久痹，邪气深入骨节、经络，普通草木之药宣达之力不足，要想将病邪把草除根常常难以奏效。因此，仇教授在治疗过程中常常借助有搜剔通络作用的虫类药物，如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地龙、炮穿山甲、僵蚕一类，其有攻剔痼结瘀痰之功效，在病情顽固的骨伤科疾病中起到化瘀搜风、通络止痛作用[21-22]，临床收效颇佳。与此同时，该类药物具有其毒性，仇教授应用此类药物治疗强直性脊柱炎也取其以毒攻毒的功用。但仇教授在应用的同时注重“中病即止”，避免攻伐太过而导致的副作用。

2.4 巧用引经药，直达病所

脊柱为督脉之所及，腰骶、臀部、背部、胸胁肋部等为足太阳经、足太阴经、足厥阴经、足太阴、足阳明经等经络经过的部位。仇教授在治疗强直性脊柱炎时常同时采用“循经辨证”的思路，根据临床不同的表现，常常加入不同的引经药。如羌活性辛、苦、温，归膀胱、肾经，可解表散寒，祛风除湿止痛，尤宜治疗上半身痹痛，同时具有升举督脉之阳气的作用。牛膝性味苦、甘、酸、平，归肝、肾经，可逐瘀通经，补肝肾强筋骨，引血下行。牛膝苦泄甘缓，性善下行，故常常用于臀部及下肢疼痛。独活性味辛、苦、微温，归肾膀胱经。可祛风除湿，通痹止痛。独活善入肾经而搜伏风，常应用于下半身疼痛。姜黄性辛、苦、温，归肝、脾经，可破血行气，通络止痛。姜黄辛散苦燥，温通经脉，尤长于行肢臂而除痹痛。桑枝性味微苦，平，归肝经，可祛风湿、利关节，药性善达四肢经络，常用于四肢痹痛。另外痛在筋骨者，加用蜂房、制川乌及乌蛇;腰痛僵硬明显者，加用杜仲、防己;脊柱僵化变形者，可加狗脊、鹿角胶、羌活;兼有低热者，可加黄柏、地骨皮、银柴胡等。

3 主张内外兼治、中西医结合

仇教授认为治疗强直性脊柱炎并不仅限于用中药治疗，经常佐以针灸、中药熏洗、外熨等外治方法，内外兼治，临床显效。同时仇教授注重中西结合治疗疾病，现代医学发展迅速，应该“取其精华，弃其糟粕”，这样才能让患者最大化地获益。

4 验案举隅

曹某，男，48岁，2018年2月4日，患者因腰骶部疼痛20余年，加重伴頸椎、胸、腰活动不利半月至湖南省中医药研究院附属医院初诊。患者20余年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，无臀部及下肢疼痛症状，无腰部活动不利，腰骶部疼痛经休息后可缓解，故患者未予重视。之后腰骶部疼痛常常反复发作。半月前，患者觉腰骶部疼痛加重伴胸背部、颈部疼痛活动不利、转侧困难，先至当地医院就诊。行腰椎正侧位片及骨盆片示胸腰椎呈竹节样改变，胸椎右侧弯畸形，骶髂关节间隙钙化、狭窄，考虑骶髂关节炎可能。查HLA-B27（+），类风湿因子：21.90 U/mL，血沉：44 mm/h，C反应蛋白：75 mg/L，诊断为强直性脊柱炎，予以戴芬口服后症状缓解不明显，今特来就诊。现症见：腰骶部疼痛，持续性疼痛，夜间加重，胸背部、颈部疼痛活动不利、转侧困难。口干苦，近来纳可，夜寐差，二便正常。舌脉：舌淡紫，苔黄腻，脉弦数。中医诊断：大偻（湿热痹阻证）。西医诊断：强直性脊柱炎（活动期）。中医治以清热利湿，活血通脉，予以四妙散加减，处方：生黄芪15 g、三棱10 g、白芷10 g、全蝎3 g、蜈蚣5 g、珍珠母30 g、牛膝15 g、苍术10 g、薏苡仁15 g、黄柏10 g、白芍15 g、甘草5 g、独活10 g、秦艽10 g、徐长卿15 g、熟地25 g、酸枣仁15 g，共服7剂，每日2次，分次温服。2018年4月9日二诊，患者服药后腰骶部疼痛明显好转，口干苦好转，口淡黏腻，睡眠好转。现仍觉躯体活动不利，转侧困难。纳食欠佳，二便正常。舌脉：舌淡紫，苔薄白微腻，脉滑。中医治以益肾通络，健脾化湿，予以补肾强骨汤加减，处方：黄芪30 g、丹参15 g、杜仲12 g、全蝎3 g、蜈蚣5 g、淫羊藿10 g、熟地30 g、枣皮10 g、白芷10 g、炮穿山甲2 g、牛膝15 g、党参15 g、仙茅10 g、白芍25 g、炒枣仁15 g、甘草5 g、炒白术15 g、薏苡仁25 g。此后患者坚持服用中药，以补肾强督、活血通络为辨治思路，患者症状缓解，病情得以控制。

按语：该患者首诊以腰骶部疼痛伴活动不利为主，疼痛夜甚、口干苦，舌淡紫，苔黄腻，脉弦数，结合西医化验结果提示强直性脊柱炎活动期，中医诊断明确，辨证为湿热痹阻证，以清热利湿、活血通络为治则，予以四妙散加减清热燥湿，活血通络，方中黄柏取其苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热。苍术辛散苦燥，长于健脾燥湿。牛膝成引血下行，使邪有出路。二诊患者热症状消除，湿邪黏腻难以速除，中医治以益肾通络，健脾化湿，予以补肾强骨汤加减：方中重用熟地黄、黄芪，具有养阴填精益髓，健脾益气升阳的作用，同时还有“阴中求阳”的妙用。淫羊藿、仙茅即为二仙汤的方义，可以补肾阳，强筋骨。丹参活血化瘀，炮穿山甲破血逐瘀。白芍入肝经，酸枣仁入肝、心经，前者养血柔肝，补肝血之不足，体现肾、肝、脾同治的思想。党参、白术取四君子汤防疫，以增强黄芪健脾之功。全方组方得当，体现了仇教授治疗强直性脊柱炎活动期以清热利湿、活血通络为主，缓解期以补肾强督为主的“急则治其标，缓则治其本”的辨治思路。

5 小结

强直性脊柱炎属于中医“痹证”的范畴，中医谓之“大偻”，是本虚标实之证，强直性脊柱炎病机核心为“肾督亏虚”，辨证分期当以“寒热”为纲，活动期常见肾亏寒湿证及肾亏湿热证，缓解期多为肾亏督寒证。治则以平补肾督、活血通络为主，治法以中医内治为主，配合针灸、中药熏洗、外熨等理疗方法。在遣方用药上，仇教授应用“阴中求阳”的理论，专于平补，慎于峻补;以补肾督为主，倡导肾、肝、脾同补;善用虫药，搜风通络，以取速效;巧用引经药，直达病所。临床收效颇佳，同时也为强直性脊柱炎的中医辨治提供了思路与方法。

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