屈文彬 田斐

【摘 要】：在AR的药物治疗上，糖皮质激素因疗效肯定，是治疗AR的最主要药物，本文就糖皮质激素在治疗AR过程中的认识和体会做了综述。

【关键词】：变应性鼻炎;糖皮质激素;治疗

【中图分类号】R276.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）09-03--02

变应性鼻炎（AR），是指特异性个体接触变应原后，主要由IgE介导的介（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其发病机制与TH1∕TH2免疫失衡机制有关（1）。近年研究还发现调节性T细胞、辅助性T细胞17及其相关细胞因子IL—17与AR的发生密切相关（2）。AR病情多年不愈或诱发严重并发症，可导致许多疾病和劳动能力丧失。

AR症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒，部分伴有嗅觉减退。传统分类依患者发病有无季节性分为季节性AR和常年AR。而常年性鼻炎是指在1年内半数以上的日子里有AR的症状。变应原皮肤试验阳性，主要以室内变应原（螨、室内尘土等）为主。其它的变应原有尘螨、花粉、真菌、动物皮屑、蟹等等。

在AR的治疗中，我们二级甲等医院根据医院条件，多用非特异性治疗，再根据患者的病情进行个体治疗，以糖皮质激素为主，如果疗效不佳时，再选择其它的药物配伍应用，如：抗过敏药、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞稳定剂等。

临床资料：中卫地区（沙坡头区、海源县、中宁县）是变应性鼻炎的高发地区，也产导致AR病因之一的蒿草花粉，AR常在开春到秋季这一阶段发生。我们在2016年1月—2017年1月在门诊诊疗过程中，对97例AR进行了治疗。其中，最小年龄在12岁，最大到75岁，女44例，男53例，病程1---5年。

在治疗中，对18岁以下的患者，给予短效的泼尼松，大体上每日，1—2毫克∕kg，分3—4次口服。成年人根据病情的轻重，决定使用的剂量和短中长效药物。

年龄在18岁以上，如果病情不太重，也给以泼尼松。病情重，症状较多者给地塞米松片，效果仍然不理想时，加用倍氯米松气雾剂，等症状缓解后，在逐步减少倍氯米松气雾剂的使用量。有时，考虑到患者病程较长，还考虑联用白三烯受体拮抗剂或其它类药物。一般联用1--3d后症状成度不同的减轻，说明糖皮质激素在AR的治疗过程中有着很重要的作用。也有患者选择长效的糖皮质激素曲安奈德注射液，一次20—100毫克，一周一次，省区许多用药上的麻烦，且控制症状较为理想。

在抗过敏时，在免疫过程中，抗原---抗体反应能导致肥大细胞颗粒脱落而释放组胺，5—羟色胺、过敏慢性反应物质、缓激肽等，从而产生一系列的过敏反应症状。糖皮质激素可减少这些过敏介质的产生，抑制过敏反应所发生的病理变化，因而可解除或减轻过敏反应症状。

在使用糖皮质激素和组胺受体阻断药物联合应用时，多选用第二代组胺受体阻断药，因为第二代抗组胺药物无明显的中枢抑制作用及抗胆碱的不良反应。如地氯雷他定和阿斯咪唑不易透过血脑屏障，无中枢抑制作用，且阿斯咪唑对AR中的鼻塞严重症状疗效更好，糖皮质激素常和阿斯咪唑联用，但是使用量要控制严格，因为阿斯咪唑使用剂量过大时，可阻滞心肌细胞钾通道，使心脏复极化过程延长，引起致死性的尖端扭转室性心动过速。对于心脏功能不好的AR患者可选用没有延迟心脏复极化的氯雷他定、西替利嗪、非索非那定、苯磺贝他斯汀等。而氯雷他定对心脏功能没有干扰，每日只口服1次，也为临床治疗AR的常用药物。且苯磺贝他斯汀更适于AR的治疗，其原因为该药能抑制过敏性鼻炎模型的鼻腔抵抗上升和抗诱发的鼻黏膜血管渗透性亢进，抑制血小板激活因子及抗原引起的嗜酸性粒细胞的增多，将糖皮质激素和苯磺贝他斯汀联用后，有71例患者地症状在3天内减轻或消失。

糖皮质激素和LTS（白三烯）受体阻断药合用，LTS受体阻断药能与位于支气管平滑肌等部位的受体选择性结合，竞争性地阻断LTS受体地作用，进而阻断器官对LTS地反应，这类药物有扎鲁斯特、普鲁斯特、孟鲁斯特等药物，我们常将糖皮质激素和孟鲁斯特联用，是因为孟鲁斯特耐受性良好，不良反应轻，通常不需要停药治疗。

糖皮质激素和肥大细胞膜稳定剂联用：肥大细胞膜稳定剂有色苷酸钠、富马酸酮替芬、曲尼司特等。色苷酸钠我们主要使用该药的气雾剂。又因酮替芬有较强地抑制过敏介质释放和阻断组胺H1受体，也能拮抗5—羟色胺（5—HT）和白三烯（LTS）地作用，血药半衰期t1∕2为10—22小时，作用持续为12—13小时，疗效强于色苷酸钠，但考虑到同类药物曲尼司特对中枢地抑制作用更弱于酮替芬，且曲尼斯特的作用更广泛，如稳定肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜，阻止细胞裂解脱颗粒，抑制组胺、白三烯、5—HT等介质释放，临床上更愿将糖皮质激素和且曲尼斯特联用。

治疗AR的外用制剂，这类药物主要有盐酸左卡巴斯汀、盐酸氮草斯汀、富马酸酮替芬、丙酸倍氯米松、糠酸酸莫米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。盐酸左卡巴斯汀鼻喷剂，为高度选择性的H1受体拮抗药，用于鼻部立即起效，作用强大，可持续药效数小时，每天喷2次，连续应用到症状消失为止，我们作为急性AR发作处理的常用药物;丙酸倍氯米松为强效局部应用的糖皮质激素气雾剂，在鼻腔内呈现强有力的抗炎作用，在治疗剂量下不会产生全身性副作用，丙酸倍氯米松气雾剂一般不和全身性的糖皮质激素合用，以防剂量应用过大，产生糖皮质激素的不良反应;糠酸酸莫米松也是一种糖皮质激素，发挥局部抗炎作用不引起全身作用，使用12個月后未见有鼻黏膜萎缩，还可是受损的鼻黏膜恢复至正常组织学表现。该药也是预防性治疗药物，主张对于中至重度季节性AR的患者，在花粉季节前开始2—4周使用，可预防性治疗，对于老病号AR病人的预防确实很有效，有些AR老病号在发病前自发的使用该药，在AR的预防治疗上常获满意效果，该药制剂使用安全，为临床首选的预防和治疗性药物我们是深有体会的;布地奈德有乳膏、凝胶剂、洗剂，该药常作为鼻息肉手术切除后，预防息肉再生，对症治疗鼻息肉;丙酸氟替卡松喷雾剂主要是用于预防和治疗季节性AR（包括花粉症）及常年过敏性鼻炎。

鉴于糖皮质激素在治疗AR中显著的疗效，可联用抗过敏药、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞稳定剂等，在较短时间内大多症状明显减轻或症状消失。缩短了糖皮质激素用药的疗程，降低了糖皮质激素的不良反应，相关药物联用疗效大于单用糖皮质激素。

在糖皮质激素治疗AR的过程中，糖皮质激素的不良反应也不能忽视。有些患者使用糖皮质激素后，会出现皮质类固醇引起的脂肪代谢障碍如向心性肥胖、满月脸、水牛背、低血糖、高血压、糖尿病等，停药后这些症状可能会消失，必要时，给予相关治疗，对于严重的高血压和糖尿病患者如有其它措施治疗AR，尽可能避免使用糖皮质激素;糖皮质激素还可引起股骨头缺血性坏死，为了预防初期症状的发生，MRI检查可早期作出诊断，并应给予及时的措施处理;接受糖皮质激素治疗的患者可能容易遭受真菌、肺孢子虫病以及病毒感染，因此一旦出现感染，应立即查清感染的性质，选择敏感的抗生素治疗，尽快控制疾病的进展，调节糖皮质激素的用量;当然了，对于糖皮质激素使用中潜在在的眼科疾病的，如长时间应用糖皮质激素可能诱发或导致白内障产生，糖皮质激素导致的白内障原因不明确，对儿童和老年患者我们也很关注，尽可能地将糖皮质激素和其它药物联合应用。也能引发精神疾病、骨代谢异常等不良反应要有所提防。对消化道诱发的胃溃疡病和十二至肠溃疡及出血情况，在口服糖皮质激素时，注意给予解痉剂、抗酸剂或胃黏膜保护剂等治疗（3））。

糖皮质激素确实是AR患者治疗必选的一类药物，使用时，必须要有适应症，严准确的使用剂量、必须掌握该类药物的禁忌证和注意事项。尽可能地局部用药，个体化地治疗，联用其它相关药物，增加治疗的效果，减少糖皮质激素的用量。尤其是全身的用量，权衡糖皮质激素全身使用的风险和益处，做到安全合理的使用这类药物。

参考文献

赵建东，王世振，马凤梅。 Th1和Th2细胞及相关细胞因子在变应性鼻炎发病中的变化〔J〕。临床耳鼻喉科杂志。2005，19（17）：794—796。

张成，洪苏玲，胡国华，变应性鼻炎患者T∕Than7细胞相关转录因子及细胞因子的失衡表达〔J〕，临床耳鼻喉头颅外科杂志。2012，26（5）：209--211。

黄炎，长期应用糖皮质激素的毒副作用〔J〕中国实用儿科杂志，2000，15（1）：15—17。