任斌 仝海波 王向阳

脑卒中为中国位居第一的死亡原因，其发病率是欧美国家的4～5倍、日本的3.5倍，具有高致残率、高致死率的特点，其中尤以颅内大动脉急性闭塞引起的缺血性脑卒中为主，给家庭及社会带来了巨大的负担[1]。因此，治疗颅内大动脉急性闭塞引起的急性缺血性脑卒中的关键在于尽早开通阻塞血管、尽快恢复缺血区脑组织血流。目前，静脉内溶栓作为发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中的标准治疗已被广泛应用于临床，但严格的时间窗的限制、血管再通率低和出血转化风险大仍制约着颅内大动脉急性闭塞患者的治疗效果[2,3]。作为新一代机械取栓装置，Solitaire支架取栓技术已被国内外证实有效。但由于取栓过程中栓子易碎、移位或支架的机械损伤等原因，常常导致取栓失败。导管抽吸取栓技术虽然可以降低支架取栓中栓子破碎、移位等风险，但其血管开通能力并未证实优于支架机械取栓。山西大医院神经外科使用支架取栓技术联合导管抽吸技术治疗14例颅内大动脉急性闭塞患者，效果满意，现报道如下。

一、资料与方法

（一）研究对象

回顾性分析山西大医院神经外科自2018年2月至11月收治14例颅内大动脉急性闭塞患者的临床资料。本组患者均接受Solitaire FR支架取栓联合5F Navien导管抽吸技术治疗，其中男性8例，女性6 例；年龄（61.8±16.2）岁，范围 32～80 岁；术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS） 评分为 12～35 分， 平均 18.0（15.0，20.3）分。

（二）纳入及排除标准

1.纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）发病后症状进展快，伴有口角歪斜、偏身感觉运动障碍或意识障碍，怀疑颅内大血管闭塞者；（3）NIHSS评分≥6分；（4）股动脉穿刺时间距离发病时间：前循环＜8 h，后循环＜12 h；（5）无出血倾向；（6）无严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍或衰竭，无近期重大手术史；（7）患者家属同意取栓手术并签署相关手术知情同意书。

2.排除标准：（1）超过血管内介入治疗时间窗；（2）头颅CT提示脑出血或大面积脑梗死或肿瘤等其他颅内疾病；（3）凝血化验提示凝血功能障碍或有出血倾向，或合并心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；（4）对造影剂过敏或无法耐受介入手术，或家属拒绝治疗方案者。

（三）研究方法

1.术前准备及评估：本研究所有患者入我院急诊后均开启脑卒中急诊绿色通道。记录患者性别、年龄；急诊快速完善头颅CT，同时快速完善血常规、凝血、肝肾功等生化全套和心电图等相关术前准备；由2名神经科医师对患者进行NIHSS评分评定。患者家属签署知情同意书后开始实施治疗。

2.血管内治疗：采用利多卡因局部麻醉+静脉镇静，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉后置入8F动脉鞘。导引导管到位后将5F Navien导管输送至血栓近端，尽量靠近闭塞处。微导管内衬微导丝缓慢通过闭塞血管段，而后通过微导管手推造影明确血栓远端位置。将Solitaire FR支架经微导管送到闭塞处释放，让支架停留约5～8 min使支架充分打开将血栓捕获。此时关闭冲洗盐水，用50 mL注射器连接于5F Navien导管末端“Y”阀处进行负压抽吸，同时将支架与微导管一并拉入5F Navien导管内，随后拉出体外。取出支架后特别注意，在导引导管末端再用50 mL注射器进行负压抽吸，以防部分血栓残留于导引导管管腔内。其后复查造影，评估颅内血管开通情况。如果仍未开通或开通不满意，重复上述操作过程，一般取栓次数不超过3次。闭塞血管开通后，转行其他血管造影，观察颅内血管的代偿情况。

3.术后处理：术后即刻复查头颅CT了解有无症状性出血。无出血给予替罗非班4 mL/h持续静脉泵入，24 h后桥接为阿司匹林肠溶片（100 mg，1次/d）和氢氯吡格雷片（75 mg 1次/d）双联抗血小板治疗。术后注意严格控制血压防止再灌注损伤，一般将收缩压控制在 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。

4.疗效评估及随访：通过mTICI分级评估血管再通情况，将Ⅱb及Ⅲ级定义为血管成功再通。治疗后24 h再次由2名神经科医师采用NIHSS评分评价患者的神经功能缺损改善情况。术后90 d对患者进行随访，并采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）评分评估患者预后，0～2分定义为患者临床预后良好。

（四）统计学分析

使用SPSS20.0统计软件进行数据处理。不符合正态分布的计量资料，采用中位数（四分位间距）表示，2组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

入院时14例患者中有6例符合静脉溶栓标准，入院后首先给予了rt-PA静脉溶栓治疗，随后桥接血管内机械取栓治疗。全脑血管造影：大脑中动脉闭塞者9例，颈内动脉颅内段闭塞者3例，基底动脉闭塞者2例。所有患者术中使用5F Navien导管均顺利到达血栓近端，1例患者发生血栓脱落至远端小动脉，未予处置；未发现手术相关责任病变区域新发血管夹层等并发症；术后均成功实现闭塞血管再通，mTICI分级达到Ⅱb～Ⅲ级；术后未出现症状性出血等并发症。

术中使用Solitaire FR支架取栓1～3次，其中1例患者大脑中动脉闭塞合并中度狭窄，机械取栓后将支架置入闭塞段造影发现血流灌注理想，给予支架解脱；1例基底动脉闭塞患者合并重度狭窄，术中行球囊扩张、支架置入血管成形术。余患者术中均未行血管成形术。术后24 h NIHSS评分10～29分，平均 15.0（13.3，15.8）分，与术前[18.0（15.0，20.3）分]比较，差异有统计学意义（Z=3.193，P=0.001）。术后 3个月进行随访，其中门诊随访11例、电话随访3例，mRs评分0～2分者10例，预后良好；mRs评分3～5分者4例，预后不良。

典型病例：男性，62岁，主诉“突发言语不能伴右侧肢体活动不能3 h余”入院。入院NIHSS评分23分，头颅CT未见出血病灶（图1A），DSA显示左侧MCA M1段闭塞（图1B），Solitaire支架取栓联合5F Navien导管抽吸技术治疗后，DSA示血管再通良好，mTICIⅢ级 （图1C）。术后24 h NIHSS评分16分。术后3个月门诊随访，mRs评分1分。

三、讨论

研究证实，当颅内大动脉发生急性闭塞时，血流速度减慢，从而导致远端血流灌注不足；甚至可能在微小动脉内产生新鲜栓子，进而加重脑组织灌注不足，产生严重的神经功能缺损[4]。因此，改善颅内大动脉急性闭塞患者预后的重要因素之一是尽早提高闭塞血管的再通率，尽快恢复有效血流灌注。目前，使用支架机械取栓已被证实是颅内大动脉急性闭塞开通的有效技术手段之一[5-7]。取栓支架在血管闭塞处释放，通过支架网丝的切割作用以及支架网眼的嵌顿作用使得血栓缠绕于支架网孔之间，此时回撤支架，可将栓子一并拖至导引导管内，从而实现闭塞血管再通，血流恢复。但是，在血管内进行栓子拖拽过程中，金属支架的自带金属属性经常会对血管壁形成机械损伤，造成急性或慢性血管闭塞、动脉夹层等，最终导致血管开通失败，这也是机械取栓导致脑出血的常见原因[8]。而且有研究显示，在取栓过程中，支架的切割作用可以产生大量的栓子，这些栓子一旦脱落、逃逸，可造成病变血管远端栓塞，从而影响机械取栓的治疗效果[9,10]。导管抽吸术是另一种血管内机械取栓方法，将导管头端直接接触于栓子表面进行负压抽吸，由于局部的抽吸作用导致血液逆流，从而降低了栓子移位的风险。但导管抽吸技术的血管开通能力是否优于支架机械取栓，目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照研究[11,12]。

图1 急性大脑中动脉闭塞患者Solitaire支架取栓联合5F Navien导管抽吸技术治疗前后的影像学表现

如何进一步提高取栓手术的疗效及安全性是目前研究的重点。本组病例选择Solitaire支架取栓联合5F Navien导管抽吸技术开通颅内大动脉急性闭塞。结果显示，本组闭塞大血管均达到理想再通，mTICI分级达到Ⅱb～Ⅲ级。在临床工作中将支架取栓与导管抽吸2种方法联合使用，同轴同时操作，可能会达到更有效的血管开通。其优点在于：（1）减小了栓子逃逸的几率：5F Navien导管头端直接接触于栓子表面进行抽吸，可以最大程度地减小栓子的逃逸；（2）缩短了栓子在血管内的拖拽距离：拖拽距离的缩短也减少了支架对血管壁的损伤范围，最大限度地减少了血管内导管操作的并发症，如新发血管夹层等；（3）节约了手术操作时间：当一次取栓效果不理想，可以通过5F Navien导管迅速放置取栓支架进行二次取栓，甚至当发生继发栓塞事件后也可以通过5F Navien导管进行及时补救；（4）通过5F Navien导管可以对局部血管进行球囊扩张甚至支架置入血管成形术等操作。当然，实现支架机械取栓联合导管抽吸技术的前提是保证5F Navien导管的到位术中由于血管迂曲，5F Navien导管头端常常受阻于颈内动脉虹吸部或眼动脉起始部，如强行通过，可能会增加动脉夹层和穿孔的风险。此时可以调节微导管、微导丝，通过同轴系统提供稳定的滑轨来帮助导管穿越迂曲处；也可先将支架释放后利用支架的锚定力量将5F Navien导管输送到位[11]。本组病例5F Navien导管均最终到位。此外，在临床操作中，笔者不赞成多次反复取栓，取栓次数不宜超过3次，而且取栓手术时间控制在120 min内，尽量减少出血风险或因长时间缺氧造成血管内皮坏死。研究也发现，多于3次取栓后造成的血管内膜损伤会导致继发血栓形成[13-15]。本组病例术中取栓1～3次，未发生手术相关责任病变区域新发血管夹层等并发症，术后也未出现症状性出血等并发症，提示该治疗方式安全；术后24 h NIHSS评分降低，患者神经功能缺损较术前明显改善；3个月随访，其中10例患者预后良好（mRs 0～2分），提示该治疗方式有效。本研究的血管满意再通率高于文献报道，而并发症发生率也低于相关文献报道，可能与样本量少及病例筛选时剔除容易出血的患者有关[16]。

综上所述，一个具有丰富临床经验的取栓技术团队，在成熟的卒中绿色通道基础上，通过密切配合，采用Solitaire支架取栓联合5F Navien导管抽吸技术治疗颅内大动脉急性闭塞，有利于进一步提高血管闭塞的开通率，减少远端栓塞、出血等并发症。