李如兟 谢乃健 沈浩男 陈功煌

高血压脑出血是临床上常见的一种高危脑血管疾病，好发于50～70岁男性人群，其最常见的出血部位在基底节区（约占40%～50%），具有致残率高、死亡率高的特点[1]。目前，血肿清除术是基底节区高血压脑出血（简称基底节区出血）常用的治疗方法之一，通过手术清除血肿可挽救患者生命，但临床上常用的入路方式有多种，其中侧裂与颞部入路是较常用的入路方式，不同入路方式间的疗效存在差异，且临床上对入路的选择存在争议[2,3]。因此，本研究分别对基底节区出血患者给予侧裂、颞部入路血肿清除术治疗，比较分析2种入路方式对患者脑血管的保护作用及疗效的影响，以期为指导治疗提供依据，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年1月至2016年12月广西防城港市第一人民医院神经外科收治的基底节区出血患者。 纳入标准：（1）年龄＞18 岁、就诊时间＜12 h、高血压性出血、GCS评分8～13分；（2）经CT检查证实为为基底节区高血压脑出血[4]；（3）无精神病病史；（4）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）颅内动脉瘤、脑血管畸形、外伤等所致出血者；（2）有肺、肝、肾等严重性疾病者；（3）拒绝或中途退出本研究者；（4）就诊前1个月有抗凝、免疫、糖皮质激素、扩血管等治疗史者。本次研究已经我院伦理委员会审批且通过。

根据纳入与排除标准，最终入组患者60例，依据入路方法将患者分为侧路组和颞路组，每组30例。侧路组：男性16例、女性14例，年龄范围44～79岁、年龄（56.72±11.34）岁，就诊时间 1～11 h、平均（4.51±2.75）h，高血压病程 3～18 年、年龄（10.02±3.35）年，GCS 评分 8～13 分、平均（10.57±1.29）分，血肿量 26～74 mL、平均（45.34±8.57）mL。 颞路组：男性19例、女性 11例，年龄范围 42～77岁、平均（56.09±11.12）岁，就诊时间 1～11 h、平均（4.69±2.77）h，高血压病程 3～18 年、平均（10.57±3.45）年，GCS 评分 8～13 分、平均（10.48±1.27）分，血肿量 26～74 mL、平均（45.99±8.68）mL，2 组患者在性别、年龄、就诊时间、高血压病程、GCS评分、血肿量等资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、治疗方法

侧路组：患者给予侧裂入路血肿清除术治疗，即给予CT检查定位出血点、全麻稳定、头颅偏向非手术侧、消毒、铺巾、仰卧位等术前准备，以翼点直切口切开皮肤4～5 cm、铣刀切开6 cm×4 cm骨窗后，快速静滴20%甘露醇150 mL以降低脑压、打开并悬吊硬脑膜、脑棉保护脑组织、置入显微镜，于显微镜下分离外侧裂、切开岛叶到血肿腔、排放脑脊液、剥离神经组织，期间注意避免损伤周围血管、神经等组织，将无血管区切开1 cm向下内侧进入至血肿腔，调整显微镜角度，在低吸引力下沿血肿腔抽吸血肿，对活动性出血点时可稍作电凝，对动脉附近操作时可将稀释罂粟碱将棉片浸润行遮挡保护，对与血肿腔壁黏连紧密血肿时可适宜清除，血肿清除后通过明胶海绵贴附残腔内暴露的脑组织、可吸收止血纱布、贴覆创面，完毕后常规放置引流管、抗感染、止血、脱水、纠正、水电解质平衡、营养支持、指导康复等处理。

颞路组：患者给予颞部入路血肿清除术治疗，即术前准备同侧路组，完毕后于颞部以最短距离达血肿腔中心、选择避开重要血管神经和功能区处为原则作直切口切开皮肤5 cm，沿切口方向逐层切开颞肌筋膜、颞肌、骨膜等，在切口中心位置钻孔、铣刀或咬骨形成直径约3 cm的骨窗，切开硬骨固定、悬吊、“十”字形切开硬脑膜，取1号线四周牵引硬脑膜、经颞叶皮质进入至血肿腔，于脑皮层无血管区采用一次性脑穿刺针穿刺至血肿部位，探查血肿深度、位置并部分放出，显微镜下电刀切开2 cm的皮层、脑压板牵开皮质、造一约2 cm瘘口、温生理盐水充分冲洗后尽量清除血肿，对活动性出血点时可稍作电凝，血肿清除后温生理盐水冲洗、明胶海绵贴附残腔内暴露的脑组织、可吸收止血纱布、贴覆创面，完毕后处理同同侧路组。

三、观察指标

2组患者于术前术后均行CT检查测量血肿量，并抽取上臂静脉血2 mL分离血清（3000 r/min、12 min、离心半径8 cm）后采用酶联免疫吸附法检测内皮素（endothelin，ET）水平，且通过电话、复诊等方式随访18个月，采用GOS评分评估远期疗效，统计分析所有患者手术时间、术中出血量、血肿清除率、GOS评分、并发症及术前术后血清ET水平。其中，血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术后血肿量×100%，并发症包括再出血、肺部感染、精神障碍、脑梗死等；GOS评分标准[5]：死亡为1级，植物生存为2级，重度残疾、日常生活需照料但清醒为3级，轻度或中度残疾但可在保护下工作和独立生活为4级，有或无轻度缺陷但可正常生活为5级，1～3级为预后不良，4、5级为预后良好。

四、统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，GOS优良率、并发症率等计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；血肿清除率、手术时间、术中出血量、ET水平等计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，同组不同时间血清ET水平比较采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者疗效比较

侧路组患者血肿清除率明显高于颞路组，差异有统计学意义（P＜0.05），但2组患者手术时间、术中出血量基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 2组患者疗效比较（±s）

表1 2组患者疗效比较（±s）

组别 例数 血肿清除率（%） 手术时间（m i n）术中出血量（m L）颞路组 3 0 8 3.4 5±7.5 1 9 7.4 8±1 2.5 4 3 6.9 7±5.0 2侧路组 3 0 9 0.4 7±7.8 4 9 6.8 4±1 2.0 3 3 6.0 4±4.9 5 t值 3.5 4 2 0.2 0 2 0.7 2 3 P值 ＜0.0 0 1 0.8 5 1 0.3 4 2

二、2组患者术后并发症比较

侧路组术后发生并发症有4例，颞路组术后发生并发症有11例，侧路组并发症率明显低于颞路组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 2组患者并发症比较[例（%）]

三、2组患者ET水平比较

2组患者术前血清ET水平基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者术后血清ET水平明显低于术前，且侧路组术后血清ET水平明显低于颞路组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

四、2组患者GOS评分比较

侧路组GOS评分优良率明显高于颞路组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表3 2组患者血清内皮素水平比较（±s，ng/L）

表3 2组患者血清内皮素水平比较（±s，ng/L）

组别 例数 术前 术后1 d 术后4 d 术后7 d F值 P值颞路组 3 0 1 0 6.4 8±1 1.3 2 9 2.4 6±1 0.4 2 8 1.7 2±8.6 1 6 6.4 7±7.5 2 2 7.4 7 2 ＜0.0 0 1侧路组 3 0 1 0 7.5 4±1 1.6 3 8 3.1 4±8.8 6 7 2.4 7±7.6 7 4 7.3 1±5.2 9 3 6.1 2 4 ＜0.0 0 1 t值 0.3 5 8 3.7 3 2 4.3 9 4 1 1.4 1 4 P 值 0.7 2 2 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

表4 2组患者GOS评分比较[例（%）]

讨 论

基底节区出血是高血压病最严重的并发症之一，多与过度脑力、情绪波动、重体力运动等有关，多由脑实质内的动静脉和毛细血管的自发性破裂而出血、坏死等所致，可导致剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动等症状，严重者可导致昏迷，甚至死亡[6]。目前，基底节区出血最常用的治疗方法为外科手术，其中显微镜下骨窗血肿清除术是其最常用的术式，临床疗效已逐渐被认可，具有创伤小、操作简单、并发症少等特点[7]。但临床上关于显微镜下骨窗血肿清除术的入路方式有多种，其选择尚无统一标准，且存在争议，如何选择合适的入路方式具有重要的临床意义。

有研究显示，血肿清除术的多重入路方式中，颞部入路是最常用入路方式，可尽量避开非重要功能区以及颞叶皮层、颞叶脑组织等区域内的大血管，术中操作不易对脑部功能造成严重的损伤，有利于确保患者术后脑功能的恢复[8]。但也有研究表明，颞部入路需切开皮质进入血肿区以及从正常脑组织行造瘘以进入至血肿腔，易对周围脑组织造成较大的损伤，且在造瘘时需长时间脑压板持续牵拉、电凝止血，易造成微血管损伤，不利于患者术后脑组织血液微循环的恢复，故颞部入路的方式仍存在争议[9,10]。近年来，随着显微技术的不断发展和成熟，血肿清除术中经侧裂入路已逐渐被应用于脑出血治疗中，其通过人体脑部自然解剖间隙进行入路，可有效分离侧裂的脑血管、脑神经等组织，并可在最短切开路径直接进入至血肿腔，有利于患者术后神经功能的恢复[11]。此外，ET作为机体内一种内源性长效血管收缩调节因子，是迄今所知最强的缩血管物质，主要存在于血管内皮，具有维持基础血管张力、血管系统稳态的作用，在血管内皮受损时，其血清水平可显著上升，有效反映血管的内皮功能及状态[12]。本研究认为，在血肿清除术中采取经侧裂入路应能够有效减少基底节区出血患者脑内组织的损伤，尤其是减少脑血管的损伤，有助于保护脑血管内皮功能。

本研究分别给予基底节区出血患者侧裂与颞部入路血肿清除术治疗，发现2组患者术后血清ET水平明显低于术前，侧路组血肿清除率、GOS评分优良率明显高于颞路组，侧路组术后血清ET水平、并发症发生率明显低于颞路组，表明侧裂入路血肿清除术可有效改善基底节区出血患者内皮功能及减少并发症发生，有利于保护脑血管及提高近远期疗效。这可能是由于颞部入路中，虽可有效避开脑部重要功能区和大血管，但会对颞叶皮层、岛叶、豆状核等结构造成损伤，且在造瘘过程中，若操作不慎可能会伤及正常脑组织，并对微血管造成脑压板切割伤，易使脑血管术后出现内皮功能受损、痉挛，表现为血清ET水平较高，增加精神障碍、再出血、脑梗死等并发症发生的风险，甚至导致患者疗效欠佳[13,14]。而在侧裂入路中，可能是其更为接近基底节区支配穿支血管，距离出血血管较近，于颅脑内动脉分叉位置切开岛叶皮层后可直达血肿腔[15,16]。侧裂入路解剖符合脑部自然解剖，可有效避免术中对脑血管、脑神经等组织的牵拉或分离，有利于降低牵拉或分离时张力对脑血管、脑神经等组织的损伤，且术中通过稀释罂粟碱将棉片浸润行脑血管遮挡保护，有效减少脑压板对血管所造成的切割伤，有助于保护脑血管而减少术后内皮功能受损、痉挛等发生，表现为血清ET水平较低，有效降低并发症发生的风险，为患者术后脑血液循环、脑神经恢复等创造更为良好的条件，从而达更良好的治疗疗效[17,18]。而研究中发现侧路组手术时间、术中出血量低于颞路组，但2组比较差异无统计学意义，这可能是由于与颞部入路对比，侧裂入路能够更快速、更准确、更有效地对血肿进行清除，但对外侧裂需耐心分离，并注意保护大脑中动脉、分支以及周围脑组织。且侧裂入路遇到的静脉血管较多，术中需注意辨认静脉及其走向，如偏向于颞叶侧还是额叶侧，并注意缓慢分离保护，导致其手术时间和出血量也相应增多，故其对手术时间、术中出血量无显著降低作用[19,20]。

综上所述，与颞部入路对比，侧裂入路血肿清除术可有效改善基底节区出血患者内皮功能及减少并发症发生，有利于保护脑血管及提高近远期疗效，值得临床作进一步推广。