梅喜平 郑鲲

应激性高血糖是患者遭受感染、严重创伤或重大打击后出现的非特异性全身反应，是机体处于应激状态时重要的临床表现之一[1-3]。血糖水平过高可导致机体电解质及酸碱平衡紊乱，增加危重患者病死率及并发症发生率，因此控制血糖的有效方法可减少感染等并发症的发生，改善患者预后[3,4]。本文主要观察不同剂量的胰岛素疗法对重症颅脑外伤合并应激性高血糖患者血糖的控制情况，以及不同剂量胰岛素疗法对炎症相关因子的影响作用。现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取鄂东医疗集团黄石市中心医院 （湖北理工学院附属医院）重症医学科自2017年6月至2018年12月收治的重症颅脑外伤患者274例作为研究对象，所有患者入院时即时血糖检测结果＞11.1 mmol/L，将患者随机分为观察组和对照组，每组137例。观察组男性66例，女性71例，年龄范围19～75岁，年龄（40.3±20.1）岁；血糖范围 12.4～15.6 mmol/L，平均（13.6±1.2） mmol/L；对照组男性 69 例，女性 68 例，年龄范围 21～76 岁，年龄（43.2±19.7）岁；血糖范围12.1～15.8 mmol/L，平均（13.8±1.3） mmol/L。2 组患者的性别、年龄、入院血糖值等差异无统计学意义（P＞0.05），且2组患者之间无明显的人口统计学差异，可进行对比研究。所有患者均对此次研究知情并签署知情同意书。

二、纳入与排除标准

纳入标准：经临床症状、病史、CT、实验室等检查为重症颅脑外伤且入院时即时血糖检测结果＞11.1 mmol/L，年龄＞18岁、无精神病病史，无治疗禁忌证。排除标准：药物过敏、依从性差、合并其他肺部疾病、有严重的肝肾疾病等影响药物代谢、变态反应性疾病、休克、严重心脏病及其他的内分泌系统代谢紊乱和肿瘤患者等。

三、治疗方法

2组患者均给予常规的对症治疗和重症支持治疗。对照组患者采用常规胰岛素治疗法：当患者血糖高于11.1 mmol/L时，将50 U胰岛素（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H10890001）稀释于生理盐水中，静脉注射，将患者血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。观察组患者采用胰岛素优化疗法：当患者血糖高于6.1 mmol/L时，将50 U胰岛素（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H10890001）稀释于生理盐水中，静脉注射，将患者血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。

四、观察指标

观察比较2组患者治疗前后机体内肿瘤坏死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子受体Ⅰ（tumor necrosis factor receptorⅠ，TNFRⅠ）、 肿瘤坏死因子受体Ⅱ（tumor necrosis factor receptorⅡ，TNFRⅡ）表达水平；2组患者术后低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）发生率、感染发生率（包括手术切口感染、呼吸系统感染、泌尿系统感染）；比较2组患者治疗前后GCS评分，包括睁眼反应、语言反应、肢体运动3方面 （轻度昏迷13～14分，中度昏迷9～12 分，重度昏迷 3～8 分）。

五、统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料（术后低血糖、术后感染部位）以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料（治疗前后 TNF-α、CRP、TNFRⅠ、TNFRⅡ表达水平以及GCS评分）采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。 以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者治疗前后TNF-α和CRP水平比较

2组患者治疗前TNF-α、CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后 TNF-α、CRP 水平明显低于治疗前，且观察组治疗后TNF-α、CRP水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 2组患者治疗前后肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白水平比较（±s）

表1 2组患者治疗前后肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白水平比较（±s）

与同组治疗前比较，aP＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C 反应蛋白

T N F-α（μ g/L） C R P（m g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 1 3 7 1 3.3 7±7.5 1 6.3 2±3.6 7 a 1 0 7.2 5±2 1.9 6 8 1.5 6±8.9 5 a对照组 1 3 7 1 4.2 9±6.8 4 1 0.2 5±3.0 9 a 1 1 0.7 1±2 0.0 5 9 3.8 2±9.8 6 a t值 1.0 6 0 9.5 8 8 1.3 6 2 7.8 6 5 P值 0.2 9 0 0.0 0 0 0.1 7 4 0.0 0 0组别 例数

二、2组患者治疗前后TNFRⅠ、TNFRⅡ水平比较

2组患者治疗前TNFRⅠ、TNFRⅡ水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组和对照组治疗后TNFRⅠ、TNFRⅡ水平明显低于治疗前，且观察组治疗后TNFRⅠ、TNFRⅡ水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 2组患者治疗前后肿瘤坏死因子受体Ⅰ、肿瘤坏死因子受体Ⅱ水平比较（±s，μg/L）

表2 2组患者治疗前后肿瘤坏死因子受体Ⅰ、肿瘤坏死因子受体Ⅱ水平比较（±s，μg/L）

与同组治疗前比较，aP＜0.05。TNFRⅠ：肿瘤坏死因子受体Ⅰ；TNFRⅡ：肿瘤坏死因子受体Ⅱ

T N F RⅡ治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 1 3 7 1 9 0 3.5 4±2 4 7.5 1 1 1 6 3.3 2±1 9 3.6 7 a 3 1 0 7.2 5±2 6 1.9 6 1 0 5 3.8 2±2 7 2.3 6 a对照组 1 3 7 1 8 6 4.2 9±2 1 6.8 4 1 3 5 0.2 5±2 0 3.0 9 a 3 1 4 0.7 1±2 5 0.0 5 1 2 7 1.5 6±2 4 5.9 5 a t值 0.4 1 6 4.5 8 8 1.7 3 9 7.5 3 2 P值 0.6 8 7 0.0 0 0 0.1 3 1 0.0 0 0 T N F RⅠ组别 例数

三、2组患者术后低血糖和术后感染发生率比较

2组患者术后低血糖、手术伤口切口感染的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的呼吸系统和泌尿系统感染的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 2组患者术后低血糖与术后感染发生率比较[例（%）]

四、2组患者治疗前后GCS评分比较

2组患者治疗前GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），2组患者治疗后GCS评分明显低于治疗前，且观察组治疗后GCS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 2组患者治疗前后GCS评分比较（±s）

表4 2组患者治疗前后GCS评分比较（±s）

与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 1 3 7 8.3 6±2.5 1 4.4 5±2.0 7 a对照组 1 3 7 8.2 1±1.9 8 5.5 3±2.3 1 a t值 0.5 4 9 4.0 7 5 P值 0.5 8 3 0.0 0 0

讨 论

重症颅脑外伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，有研究表明重症颅脑外伤患者常伴发应激性高血糖，导致患者水电解质平衡紊乱，增加感染几率，从而加重患者的临床症状[4-8]。因此有效控制重症颅脑外伤患者的血糖水平成为临床中研究的重点和热点。

应激性高血糖患者容易并发各种感染，可能由于应激自身胰岛素合成分泌量减少，导致自身免疫球蛋白含量降低，不能对外界刺激有效应答，造成伤口感染[9,10]。有文献报道称，重症颅脑外伤患者急性期血糖浓度的高低与患者临床病情的严重程度存在密切关联，患者血糖水平越高，预后越差[11-15]。但本研究中未观察血糖浓度的高低对伤口感染的影响，后期还需进一步缩小血糖的控制范围并观察实验结果，以进一步明确二者的关系。TNF-α通过减少葡萄糖转运因子的基因表达，可使葡萄糖转运因子合成减少，从而抑制胰岛素刺激的葡萄糖转运。有研究发现TNF-α可改变胰岛基因的表达，使胰岛β细胞分泌功能障碍[1,16,17]。CRP是感染和炎症疾病的敏感标志物，感染和炎症发生几小时后CRP浓度迅速上升，感染控制或炎症消除后CRP浓度很快恢复正常，这与已有文献报道的CRP在创伤、感染、外科手术、肿瘤浸润时其血浆含量在24～48 h内迅速升高的结果相符，提示其可反映重症颅脑外伤患者应激性炎症反应的状态[4]。因此，本研究选择TNF-α、CRP作为评估重症颅脑外伤患者应激性炎症状态的指标[4]。

本研究结果显示，观察组者治疗后TNF-α、CRP、TNFRⅠ、TNFRⅡ明显低于对照组，2组术后伤口切口感染率比较，差异无统计学意义，但观察组呼吸系统和泌尿系统感染的发生率明显低于对照组，表明胰岛素优化疗法能有效控制炎症反应，减少感染的发生率。这可能是由于常规胰岛素治疗虽然能在一定程度上为患者补充胰岛素，缓解患者的应激性高血糖状态，减轻高血糖所致的局部炎症反应，降低患者感染的风险，但可能由于其疗效单一，且易受个体差异影响，从而影响了治疗疗效。而本研究采用胰岛素优化疗法，是在加强血糖监测和管理下进行胰岛素补充，能够更有效地降低重症颅脑外伤患者的血糖水平，使患者的血糖尽可能地控制在4.4～6.1 mmol/L的正常范围内，因此能够较好地减轻应激性高血糖状态所致的水电解质平衡紊乱、血管再灌注功能下降及局部炎症反应等不利影响，有效减少TNF-α等对胰岛β细胞分泌功能的抑制，使自身胰岛素合成分泌量增加，提高了患者对病原菌的有效应答能力，提高了自身抵抗力，从而降低了患者呼吸系统和泌尿系统感染风险，进一步改善了患者的感染和炎症状态。本研究中观察组治疗后GCS评分较低，说明胰岛素优化疗法还能够有效减轻应激性高血糖等脑代谢异常对神经组织修复的不利影响，为患者的康复提供了良好的条件，从而提高了患者的预后水平。此外，2组患者低血糖发生率比较差异无统计学意义，此结果与Arjuman和Chandra[16]研究相似，表明强化胰岛素疗法在治疗重症颅脑外伤患者应激性高血糖中具有良好的安全性，提示在加强血糖监测和管理下进行胰岛素补充治疗，不会过于降低患者的血糖水平而造成低血糖的发生。

综上所述，胰岛素优化疗法不仅能有效控制重症颅脑外伤患者的血糖水平，还能控制炎症反应，减少感染的发生率，改善患者预后，可以在临床中推广使用。