钱海 张勇 张杰 雷霆

一、背景知识

前交通动脉瘤多为单发囊状动脉瘤，约占颅内动脉瘤的30%，是导致蛛网膜下腔出血最常见的动脉瘤。血肿多位于纵裂内，部分可破入脑室。患者主要临床症状表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊等颅高压症状，还可伴随尿崩症等下丘脑受损症状，病情进一步进展可出现脑疝，甚至死亡。动脉瘤破裂出血后特别是出血后第2周再出血风险高，故破裂动脉瘤一旦确诊，需尽早干预，可显著降低死亡率。

前交通破裂动脉瘤治疗方案主要包括介入栓塞治疗和开颅手术动脉瘤夹闭治疗。介入栓塞治疗具有创伤小、术后恢复快等优点，但费用相对较高，且动脉瘤复发率较开颅夹闭治疗明显增高。开颅手术夹闭治疗动脉瘤创伤大，但治疗费用相对低廉，在完全夹闭动脉瘤的同时可以清除部分血肿，解除局部脑组织压迫，从而改善局部脑循环和代谢，促进患者康复。

二、病例资料及手术方案

女性，63岁，主因“突发头痛伴意识丧失7 d”入院，体检：患者不合作，颈抵抗阳性，双侧瞳孔直径左∶右=3.0∶4.0，光反射均灵敏，四肢肌力 4级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。患者CT证实蛛网膜下腔出血（图1A），DSA确诊前交通囊状动脉瘤（图1B～C）。患者手术适应证：左侧额叶血肿，中线偏向对侧，伴有脑水肿。在向患者家属充分交代不同治疗方案优缺点后，患者家属一致要求开颅手术治疗，予完善急诊检查，排除手术禁忌后急诊全麻下行左额颞开颅前交通破裂动脉瘤夹闭术。

三、手术步骤

1.选择气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头向右旋转 60°，后仰 20°，床头抬高 15°。 Mayfield 头架固定头位。常规消毒铺巾，取左额颞弧形头皮切口（图2），切开皮肌瓣，翻向前下，电钻钻骨孔3枚，铣刀铣下骨瓣，约8 cm×6 cm。

2.患者硬脑膜张力较高时，予甘露醇250 mL静点以及过度换气后使张力下降。常规悬吊硬脑膜后，弧形剪开硬脑膜，置手术显微镜级头架附加架。

3.经左额叶额下回造瘘，清除大部分颅内血肿，降低脑压后再行分离外侧裂，显露颈内动脉、大脑中动脉（M1段）和大脑前动脉（A1）段。解剖颈动脉池和视交叉前池，沿A1段由近向远分离大脑前动脉。

4.逐步显露同侧及对侧大脑前动脉A1和A2段，术中发现前交通动脉呈窗畸形。临时阻断夹阻断左侧大脑前动脉A1段、A2段和前交通动脉右端，探查位于窗畸形下干背侧的动脉瘤颈，并显露动脉瘤瘤体。见动脉瘤体呈圆柱状，指向后上方，最大径4 mm，瘤体僵硬，内有血栓瘤壁松脆。

5.分离瘤颈过程中，瘤体脱落，前交通动脉下干呈一破口，直径约1.5 mm，尝试予9-0血管缝线缝合，因角度困难未成功，予2枚迷你永久动脉瘤夹夹闭破口（图3A），释放临时阻断夹。术中吲哚菁绿造影显示双侧A1、A2及前交通动脉上干显影良好，动脉瘤不显影（图3B）。罂粟碱浸泡术区，术野彻底止血，逐层关颅。

四、注意事项

1.手术体位需摆好，患者取仰卧位，头向右旋转60°，可增加大脑前动脉显露角度。头后仰20°，使得脑组织因重力作用自然下垂，减少手术牵拉。床头抬高15°，可促进脑静脉回流，降低颅内压。

2.术中如脑组织压力高，需应用甘露醇、过度换气等措施，降低颅压后方可剪开硬脑膜，避免脑组织因高颅压导致急性脑膨出，对手术造成巨大麻烦。

图1 前交通动脉瘤患者术前影像资料；图2患者术前体位及手术路径设计；图3术中夹闭动脉瘤的影像资料

3.术中先清除血肿，降低脑组织压力，可减少动脉瘤分离过程中对正常脑组织的牵拉，减少术后并发症。

4.动脉瘤显露顺序为：先近端控制，显露颈内动脉和A1段，再远端控制，显露A2段，这样即使术中动脉瘤破裂，可迅速阻断血供。动脉瘤解剖顺序为：先解剖动脉瘤瘤颈，再解剖动脉瘤瘤体，当解剖动脉瘤过程中动脉瘤发生破裂，因瘤颈已显露，可迅速夹闭动脉瘤。

5.前交通向前发出穿支供应视神经和下丘脑，需注意保护这些穿支，避免损伤。前交通动脉瘤窗畸形时需谨慎，避免误夹闭前交通动脉。

6.术中荧光造影可帮助判断动脉瘤夹闭后正常血管通畅情况，罂粟碱可显著降低血管痉挛发生率。