靳世辉 康承湘 叶友忠

幕上重型颅脑外伤（severe traumaic brain injury，sTBI）病情严重，并发症较多，包括脑挫裂伤、颅脑血肿等，容易导致颅内压增高，危及生命[1,2]。手术是治疗这类疾病的主要手段，然而术中可能因迟发性颅内血肿、急性脑肿胀等导致急性脑膨出，影响患者预后[3]。为了降低急性脑膨出风险，临床必须采取有效预防措施，确保手术顺利进行，提高疗效。本院拟定对行大骨瓣减压术的幕上sTBI患者启动急性脑膨出预防模式，为患者制定程序化的干预方案，致力于改善预后，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取郴州市第一人民医院神经外科自2016年5月至2018年5月行大骨瓣减压术的幕上sTBI患者130例，根据随机数字表法将患者分为对照组与观察组。对照组65例，男性34例，女性31例，年龄范围 25～64 岁，年龄（43.19±10.65）岁；致伤原因：摔伤4例、坠落伤17例、砸伤2例、交通伤42例；GCS评分 3～8 分，平均（5.63±1.17）分。 观察组 65 例，男性36例，女性29例，年龄范围22～63岁，年龄（41.28±12.15）岁；致伤原因：摔伤 5 例、坠落伤 15例、砸伤1例、交通伤44例；GCS评分3～8分，平均（5.58±1.19）分。研究方案获得本院伦理委员会批准，2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）因颅脑外伤入院；（2）术前无心衰、呼吸衰竭、凝血功能障碍；（3）有明显脑肿胀；（4）无血液系统疾病；（5）无大骨瓣减压术治疗幕上sTBI的禁忌证；（6）有家属陪同，且知情同意。排除标准：（1）心、肺、肝、肾等脏器损害；（2）恶性肿瘤；（3）既往有脑血管病、脑外伤史；（4）全身系统性疾病；（5）血友病。

三、方法

对照组：仅进行常规术前准备。患者入院后，立即向家属了解其受伤时间、昏迷时间等情况，在昏迷期间是否存在呕吐、抽搐等表现，既往是否患有血液系统疾病。入院后给予降颅压处理，根据患者情况补液，包括激素、脱水药、止血等，待生命体征稳定后行标准大骨瓣减压术。实施全麻，以颧弓上耳屏前1 cm处行切口，游离带颞肌骨瓣，选取顶部骨瓣旁，于该处开矢状窦，将硬膜剪开，针对硬膜外血肿予以清除。减压窗大小为12 cm×16 cm，将硬脑膜呈“T”字切开，使额叶、顶叶等充分暴露，将脑内、硬膜下血肿清除，针对帽状腱膜、颞肌筋膜予以硬脑膜减张缝合。

观察组：采用急性脑膨出预防模式。具体措施：（1）常规措施：术前确保生命体征稳定，常规控压，针对硬膜下血肿者首先清除血肿，为后续手术操作提供条件。术中根据患者情况将头部适度抬高，给予脱水、通气等干预，并控制收缩压，使其约为90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），必要情况下插入气管导管，行头颅检查，一旦发现对侧存在血肿，则立即行对侧开颅处理。（2）脑室外引流：必要情况下通过脑室外引流，将脑脊液逐渐释放，并给予浓盐水、甘露醇静滴，控制颅内压，使其约为20 mmHg。（3）弥漫性脑肿胀处理：行双侧平衡去骨瓣减压术，尽可能将双侧硬脑膜同时剪开，确保颅内压处于平衡状态，同时避免脑组织移位，在操作时遵循“分层次减压”原则。（4）行平行切口：根据患者情况将硬脑膜平行切开，即选取邻近窗骨下缘与外侧裂平行方向，将硬脑膜切开，长度约2.0 cm，并行数条平行切口，间距、长度分别为0.8、2.0 cm，降低急性脑膨出风险。（5）采取顺序硬脑膜切开法：首先将颞部硬脑膜切开，切口与骨间距约5 mm。翻转硬膜缘，使其达颞肌起点，经手术针缝合。将颞部血肿清理完毕后，将额部硬脑膜切开，清理局部血肿，按照脑挫裂、脑压等具体情况明确减压范围。找到蝶骨嵴，以该部位为中心，将侧裂表面硬脑膜切开，对该处血肿予以清理。将顶部硬脑膜剪开，清理残留血肿，并给予止血、缝合。

2组患者均于术后给予饮食、运动等指导，促进机体功能恢复，提高生活自理能力。

四、观察指标

（1）记录术中急性脑膨出发生率。诊断标准[4]：经肉眼可见脑组织外突，无法还纳，非常坚硬。（2）预后分析：术后6个月上门或电话随访，分析患者的预后情况。参考GOS评分进行评估[5]：1分，死亡；2分，植物生存；3分，重度残疾；4分，轻度残疾；5分，恢复良好。预后良好率=（恢复良好+轻度残疾）/总例数×100%。（3）根据患者急性脑膨出发生情况，分成脑膨出组、无脑膨出组，比较2组临床特征，包括性别、年龄、致伤原因、GCS评分、感染、预防性措施、迟发型出血、弥漫性脑肿胀、脑挫伤，经Logistic回归模型分析急性脑膨出的危险因素。

五、统计学分析

采用SPSS22.0统计软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，将单因素分析中差异有统计学意义的项目纳入多因素分析模型，多因素分析采取Losgistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者急性脑膨出发生率比较

观察组有6例发生急性脑膨出，占9.23%，对照组有15例发生急性脑膨出，占23.08%，观察组急性脑膨出发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.600，P=0.032）。

二、2组患者的预后情况分析

观察组预后良好率为75.38%，高于对照组的56.92%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 2组患者的预后情况分析[例（%）]

三、急性脑膨出发生与临床特征的关系

脑膨出组的GCS 3～5分、无急性脑膨出预防模式、迟发型出血、弥漫性脑肿胀、脑挫伤占比显著高于无脑膨出组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

四、急性脑膨出的危险因素分析

将GCS评分，急性脑膨出预防模式、迟发型脑出血、弥漫性脑肿胀、脑挫伤纳为因变量，是否发生脑膨出纳为自变量，经Logistics回归分析，提示GCS评分（3～5分）、无急性脑膨出预防模式、迟发型出血、弥漫性脑肿胀、脑挫伤是急性脑膨出的危险因素（P＜0.05），采用急性脑膨出预防模式是预防急性脑膨出的保护性因素（P＜0.05）（表 3）。

表2 急性脑膨出发生与临床特征的关系[例（%）]

表3 急性脑膨出的危险因素分析

讨 论

脑膨出是指脑组织隆起，其水平高于骨窗窗面，又因瘀滞、静脉怒张导致组织粗隆进一步加重，严重可导致头皮无法缝合，继而导致脑梗死等严重脑组织损害，预后较差。目前针对脑膨出的最佳方式为早期发现及防治，因此充分了解导致其发生的各种因素，对防治方案的制定具有重要意义，对此，笔者针对脑膨出危险因素进行了探讨，临床需对各项因素引起重视，便于制定更精细的预防方案。

本研究发现采用急性脑膨出预防模式对患者进行干预后，急性脑膨出发生率明显下降，提示该模式的应用能降低急性脑膨出风险。在本研究中，观察组制定了急性脑膨出预防模式，从构建预防小组到预防措施的实施，各环节均有专人进行操作。预防小组将急性脑膨出预防措施分为5个部分，包括常规措施、脑室外引流、弥漫性脑肿胀处理、行平行切口、采取顺序硬脑膜切开法，根据患者具体病情实施。其中采用顺序硬脑膜切开法具有较多优势，具体如下：（1）能为手术操作者提供充足的清理血肿时间，有利于妥善止血[6]；（2）逐步切开充分遵循了“分层次减压”原则，避免颅内压急剧下降，可降低迟发血肿风险，从而减少急性脑膨出发生[7]；（3）能减少脑疝发生[8]；（4）可缩短关颅缝合时间[9]。 此外，脑室外引流、弥漫性脑肿胀处理、行平行切口也是降颅内压的重要手段[10,11]。为了确保各项措施的可行性，预防小组在制定措施前查询了相关的文献资料，并对此进行整理，致力于最大限度减少急性脑膨出的发生。

通过分析2组预后，发现观察组预后良好率较对照组明显增高，表明急性脑膨出预防模式的实施能改善预后。研究表明急性脑膨出是导致患者死亡的重要因素，在手术过程中降颅内压，改善脑组织缺氧、缺血状态，改善颅脑水肿可预防脑损伤，改善神经功能[12]。在本研究中，观察组采取了一系列措施预防急性脑膨出，目的在于减轻脑损害，从而促进其术后神经功能改善，这对改善预后有重要意义。本文通过单因素与多因素分析发现急性脑膨出的发生与GCS 3～5分、无急性脑膨出预防模式、迟发型出血、弥漫性脑肿胀、脑挫伤有关。其中GCS评分主要用于评估患者的昏迷程度，评分越低提示昏迷越重，意味着患者脑损害越重，脑膨出风险越大[13]。迟发型出血的发生可能是因突发性颅内压下降、血肿清除不彻底所致，会增加急性脑膨出风险[14]。弥漫性脑肿胀与脑挫伤均可导致脑组织压迫效应的形成，这也是引起脑膨出的常见原因[15]。本研究证实在不采取急性脑膨出预防模式的情况下，患者脑膨出风险明显增高，进一步证实采取预防措施的重要性。

综上所述，急性脑膨出的预防模式的应用能降低幕上sTBI患者术后急性脑膨出的发生率，可提高预后良好率，且急性脑膨出的发生与GCS评分（3～5分）、无急性脑膨出预防模式、迟发型出血、弥漫性脑肿胀、脑挫伤有关。然而，本研究样本量较小，病例收集存在局限性，未来需扩大样本量进行深化分析。