张健 林西青

胸腰椎骨折可导致脊柱序列改变，脊髓因椎弓或椎体骨折片的压迫或刺伤发生严重损伤[1]。脊髓神经运动和感觉功能障碍是胸腰椎骨折最常见的并发症[2]。对于合并脊髓神经损伤的胸腰椎骨折，临床治疗以修复椎管容量、稳定脊柱和解除脊髓压迫为主，尽可能促进脊髓神经功能恢复[3]。后路椎弓根螺钉复位固定术是治疗胸腰椎骨折的主要手段，具有创伤小、成功率与稳定性高、对脊柱活动性影响小等特点[4]。但对于伴脊髓神经损伤的胸腰椎骨折的手术时机目前仍有诸多争议[5]。本次研究选择85例胸腰椎骨折伴脊髓神经损伤患者进行前瞻性随机对照研究，比较急诊手术与择期手术对神经功能的改善作用，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取青岛市市立医院急诊科自2015年7月至2017年12月收治的85例胸腰椎骨折伴脊髓神经损伤患者，按随机数字表法将患者分为急诊组与择期组。急诊组患者43例，男性31例，女性12例，年龄范围 21～59 岁，年龄（42.38±6.71）岁；致伤原因：高处坠落伤15例，交通伤22例，砸伤6例；损伤部位：T5～T82 例，T6～T74 例，T7～T83 例，T10～T116 例，T11～T128 例，T12～L113 例，L1～L27 例，L2～L37 例，T123例；Frankel分级：A级1例，B级23例，C级12例，D级7例。择期组患者42例，男性28例，女性14例，年龄范围 19～58 岁，年龄（41.78±6.83）岁；致伤原因：高处坠落伤13例，交通伤21例，砸伤8例；损伤部位：T5～T82 例，T5～T81 例，T6～T73 例，T7～T82例，T10～T118 例，T11～T126 例，T12～L112 例，L1～L25 例，L2～L310 例，T123 例；Frankel分级：A 级 2 例，B 级21例，C级11例，D级8例。所有患者均未发生胸、腹及颅脑严重损伤，2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经医院医学伦理委员会批准，家属签署知情同意书。

二、治疗方法

充分评估伤情，按照损伤控制理论，急诊组患者安排在伤后6 h内接受手术，择期组患者在有效控制损伤后，安排在伤后4～7 d内接受手术。所有患者均采用后路椎弓根螺钉复位固定术治疗。患者全身麻醉，采用跨伤椎或经伤椎置钉固定，积极行减压和椎管探查术，并于伤椎及其邻近椎体椎板表面和关节突间植骨，材料为自体骨和人工骨（上海骁博科技发展有限公司）、椎弓根螺钉（上海强生医疗器械公司）。术后卧床静养，常规给予抗感染及激素治疗，麻醉苏醒后行下肢直腿抬高和踝关节背伸运动，1～2个月后逐渐开展腰背部与腹部肌肉康复性锻炼。术后2～3 d后拔除引流管，术后14 d拆线。

三、观察指标

手术指标：记录手术时间、术中出血量与术后引流量等指标；骨折恢复情况：在术前、术后7 d及末次随访时行X线和CT平扫，测量Cobb角、椎管占位与伤椎前缘高度，并计算前缘高度丢失情况；脊髓神经功能分级：采用Frankel脊髓损伤分级进行评价，评价在治疗前及末次随访时进行，比较2组患者恢复情况；脊髓神经功能指标：末次随访时测量2组患者体感诱发电位波幅、运动诱发电位波幅，并采用神经感觉评分和运动评分对脊髓运动和感觉功能进行评价：并发症：随访期间，记录手术相关并发症发生情况。

四、评价标准

Frankel分级标准：A级：平面以下肌肉运动功能和深浅感觉完全消失，大小便失去控制；B级：平面以下个别肌肉恢复1～2级，但无功能意义；C级：平面以下部分肌肉收缩运动恢复，肌力3级以上；D级：平面以下大部分肌肉功能恢复，肌力在3级以上，扶拐或不扶拐行走；E级：平面以下肌肉功能均恢复，大小便自主控制，病理反射可存在。

五、统计学分析

采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者手术指标比较

急诊组术中出血量与术后引流量均较择期组多，差异有统计学意义（P＜0.05），2组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 2组患者手术指标比较（±s）

表1 2组患者手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（h） 术中出血量（m L）术后引流量（m L）急诊组 4 3 2.3 1±0.5 4 9 7 4.8 1±2 7 6.5 2 5 0 7.6 9±1 4 8.4 6择期组 4 2 2.2 3±0.6 8 7 4 9.6 3±3 0 2.4 7 3 7 6.3 8±1 2 7.6 5 t值 0.6 0 1 3.5 8 4 4.3 6 8 P值 0.5 4 9 0.0 0 1 0.0 0 0

二、2组患者骨折恢复情况比较

2组患者术后及末次随访时Cobb角、椎管占位及前缘高度丢失情况均较术前显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；但 2组手术前后Cobb角、椎管占位与前缘高度丢失比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

三、2组末次随访神经功能分级比较

末次随访时2组患者Frankel脊髓损伤分级均显著改善，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

四、2组末次随访神经功能指标比较

末次随访时急诊组体感诱发电位波幅、运动诱发电位波幅、神经感觉评分和神经运动评分均高于择期组，其中2组神经感觉和运动评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

五、2组患者并发症比较

随访中，急诊组4例患者出现并发症，包括尿路感染2例，下肢肿胀1例，切口感染1例。择期组7例患者发生并发症，包括尿流感染4例，切口感染2例，骶尾部褥疮1例。2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.023，P＞0.05）。

讨 论

胸腰椎骨折主要由高能量损伤引起，严重时可导致脊髓神经损伤[6]。胸腰椎骨折患者中，合并脊髓神经损伤的占比高达18%[7]。目前认为，无论是否合并脊髓神经损伤，手术治疗均是不稳定性胸腰椎骨折的首选治疗手段[8]。而对于合并脊髓神经损伤的胸腰椎骨折，积极行手术治疗对改善预后具有重要价值。曾忠友等[9]研究指出，合并脊髓神经损伤的胸腰椎骨折损伤较为严重，脊柱稳定性差，手术修复脊柱稳定性极为必要。但目前对于手术时机的选择仍存有较大争议，合并致命性损伤时，应首先挽救生命，择期行脊柱手术；未合并致命性损伤时，较多学者认为早期减压、固定骨折有利于恢复神经功能，降低并发症发生率[10-13]。也有研究认为不完全性神经损伤应在伤后3 d内手术，而完全性神经损伤可择期手术[14]。

表2 2组患者骨折恢复情况比较（±s）

表2 2组患者骨折恢复情况比较（±s）

与术前比较，aP＜0.05；与术后比较，bP＜0.05

C o b b角（°） 前缘高度丢失（%） 椎管占位（%）术前 术后 末次随访 术前 术后 末次随访 术前 术后 末次随访急诊组 4 3 2 7.6 1±8.6 4 1 1.2 5±1.7 6 a 1 1.8 1±2.0 6 a 3 5.2 7±1 5.3 1 5.1 4±1.5 8 a 5.3 6±1.6 3 a 7 1.5 2±1 0.7 4 1 0.0 6±2.3 8 a 7.2 1±1.5 9 ab择期组 4 2 2 7.0 9±8.4 7 1 1.0 4±1.8 3 a 1 1.9 4±2.2 4 a 3 5.4 3±1 5.6 8 5.2 0±1.7 2 a 5.5 1±1.6 7 a 7 1.5 8±1 1.0 3 9.8 9±2.4 7 a 7.0 5±1.4 3 ab t值 0.2 8 0 0.5 3 9 0.2 7 9 0.0 4 8 0.1 6 8 0.4 1 9 0.0 2 5 0.3 2 3 0.4 8 7 P值 0.7 8 0 0.5 9 1 0.7 8 1 0.9 6 2 0.8 6 7 0.6 7 6 0.9 8 0 0.7 4 7 0.6 2 7组别 例数

表3 2组末次随访神经功能分级比较[例（%）]

表4 2组末次随访神经功能指标比较（±s）

表4 2组末次随访神经功能指标比较（±s）

神经运动评分急诊组 4 3 1.1 3±0.5 7 2.5 3±0.9 7 8 3.6 5±4.7 8 8 1.3 9±7.1 4择期组 4 2 0.9 4±0.4 2 2.2 1±0.6 8 7 9.6 1±6.0 2 7 7.2 6±6.6 3 t值 1.7 4 6 1.7 6 4 3.4 3 1 2.7 6 2 P值 0.0 8 4 0.0 8 2 0.0 0 1 0.0 0 7组别 例数 运动诱发电位波幅体感诱发电位波幅神经感觉评分

胸腰椎骨折伴脊髓神经损伤患者创伤较大，急诊手术存在加重病情的风险。Deqing等[15]研究认为，胸腰椎骨折早期手术可能引起创伤性休克、脊髓严重缺血、感染等恶性事件的发生，危及患者生命。Axelsson与Strömqvist[16]研究在伤后6 h内手术治疗伴完全性脊髓损伤胸腰椎骨折，结果发现残余神经功能明显改善。另一项研究以伤后72 h为界限，对比了2个时间段手术治疗效果，结果证实早期手术有利于减轻神经损伤[17]。本次研究中，根据脊髓损伤的病理变化规律，将伤后6 h定义为急诊手术时间，择期患者待损伤得到有效控制后视情况在伤后4～7 d内接受手术治疗，结果发现急诊组患者术中出血量与术后引流量较择期组多，但并未引起创伤性休克等严重并发症的发生，表明急诊手术并未增加安全风险。但需要指出，急诊手术前应经过充分的病情评估，并做好围手术期准备。本次研究还发现，末次随访时2组患者神经功能分级均显著改善，其中急诊组神经感觉评分和运动评分高于择期组，该结果表明急诊手术与择期手术均能有效改善脊髓神经功能，但急诊手术有利于促进脊髓神经感觉和运动功能的恢复。本次研究对象以不完全性脊髓神经损伤为主，Frankel分级集中在B级与C级，脊柱稳定性欠佳。骨折长时间卡压脊髓可进一步加重脊髓神经损伤，而急诊手术早期解除压迫，减轻脊髓神经损伤，有利于残余神经功能的恢复。

急诊手术的优势在于早期恢复脊柱稳定性和为脊髓神经减压，减轻脊髓神经损伤程度，因此本次研究采用后路椎弓根螺钉复位固定术治疗，操作简单、功能恢复效果好[18]。研究发现，术后2组患者骨折恢复情况良好，表明后路椎弓根螺钉复位固定术是胸腰椎骨折伴脊髓神经损伤成熟有效的治疗手段。本研究中，2组患者末次随访时神经功能分级无明显差异，表明手术时机对骨折恢复情况无明显影响。从早期康复锻炼的角度出发，急诊手术早期重建脊柱序列后，为早期康复锻炼创造了有利条件，这也可能是急诊组脊髓神经运动和感觉功能恢复较好的重要原因。

综上所述，急诊手术可促进胸腰椎骨折伴脊髓神经损伤患者脊髓神经感觉和运动功能的恢复，在诊断明确、病情允许和技术条件合适的前提下，急诊手术安全可行。