李立新 韩喜春 刘松平

胆总管结石多采取经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde colangio-pancreatography，ERCP)，但有研究认为[1]，合并肝功能损伤对ERCP的效果有一定影响，具体表现为ERCP术后部分症状缓解，但肝功能指标恢复缓慢甚至继续升高，而影像学并无残留结石或其他梗阻因素，考虑与肝内胆汁淤积有关[2]。如何有效解决ERCP后胆汁淤积问题成为研究热点。据报道[3]，熊去氧胆酸具有改善胆汁淤积的作用，但其在胆总管结石合并肝功能损伤患者ERCP治疗中的应用研究仍较为缺乏。本研究将ERCP术后口服熊去氧胆酸与单纯ERCP术进行对比，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本院2016年2月—2018年1月共收治胆总管结石合并肝功能损伤患者120例，研究获医院伦理委员会批准。其中男64例、女56例，年龄34～69岁，结石直径0.7～1.4 cm，胆总管直径1.1～2.3 cm。

简单随机分为ERCP+熊去氧胆酸组与ERCP组，各60例。ERCP+熊去氧胆酸组男34例，女26例；年龄39～65岁，平均(52.9±8.1)岁；结石直径0.7～1.4 cm，平均(1.3±0.4)cm；胆总管直径1.0～2.2 cm，平均(1.4±0.4)cm。ERCP组男30例，女30例；年龄34～69岁，平均(52.6±8.2)岁；结石直径0.7～1.3 cm，平均(1.2±0.3)cm；胆总管直径1.1～2.3 cm，平均(1.5±0.5)cm。2组性别(χ2=0.536，P=0.464)、年龄(t=0.202，P=0.841)、结石直径(t=1.549，P=0.124)、胆总管直径(t=1.210，P=0.229)的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

(一)纳入标准

①经腹部超声、CT或内镜检查确诊；②生化检查证实肝功能损伤；③年龄20～70岁；④签署知情同意书。

(二)排除标准

①伴急性胆管炎、急慢性胆源性胰腺炎者；②伴脓毒症、肿瘤者；③伴免疫与凝血系统疾病者；④结石过多(数量≥3)、过大(直径≥1.5 cm)者；⑤ERCP术后出现消化道出血或穿孔、胰腺炎等并发症者；⑥妊娠期妇女；⑦对熊去氧胆酸过敏者。

二、方法

2组均予ERCP治疗：采用Olympus TJF-260十二指肠镜，常规插管，造影探查结石大小、数目、位置。内镜下切开十二指肠乳头括约肌，根据结合情况选择合适的球囊扩张乳头，用取石网篮、取石球囊清除结石，造影确认无残余，经内镜鼻胆管引流，结束手术。术后抗感染：头孢噻肟，静滴，2 g/次、2次/d；护肝治疗：异甘草酸镁，静脉滴注，100 mg/次、1次/d。ERCP+熊去氧胆酸组于ERCP术后应用熊去氧胆酸：口服，250 mg/次、3次/d。疗程4周。

检测2组术前、术后4周的血清天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、总胆红素，用全自动生化分析仪测定。ELISA法测定2组术后第1 d、术后第8 d的鼻胆管引流胆汁中胆固醇、总胆汁酸浓度。2组均进行电话随访，时间12个月，期间间隔3个月返院复查，比较结石复发率。复发标准：术后无结石残留依据，复查时肝胆彩超和磁共振胰胆管成像提示结石。

三、统计学方法

结 果

一、肝功能指标

术后4周，ERCP+熊去氧胆酸组血清天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、总胆红素水平显著低于ERCP组(P<0.001，表1)。

二、胆汁成分

术后第8 d，ERCP+熊去氧胆酸组胆汁中胆固醇浓度显著低于ERCP组、总胆汁酸显著高于ERCP组(P<0.001，表2)。

表2 2组胆汁成分(±s)的比较

注：与ERCP组比，①P<0.001

三、复发率

ERCP+熊去氧胆酸组失访2例、ERCP组失访4例。ERCP+熊去氧胆酸组随访12个月的复发率3.4%(2/58)，显著低于ERCP组16.1%(9/56)，差异有统计学意义(χ2=5.208，P=0.022)。

讨 论

ERCP具有创伤小、恢复快等优点，多数患者取尽结石后，胆道梗阻症状缓解，肝功能指标逐渐恢复。但有患者仍偏高或进一步升高，考虑与继发肝内胆汁淤积有关[4]。因此，如何避免术后出现继发性肝内胆汁淤积是避免术后肝功能升高的关键。

本研究ERCP+熊去氧胆酸组于ERCP术后连续4周口服熊去氧胆酸，患者血清天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、总胆红素相较ERCP组下降幅度更明显。熊去氧胆酸进入体内后，被肝吸收并随肠肝循环分泌入胆汁[5]。试验表明[6]，熊去氧胆酸可发挥胆汁转运、抗肝细胞凋亡等作用。口服熊去氧胆酸可使内源性胆酸排泌情况获得明显改善，增加亲水性胆酸，避免胆酸侵害肝与胆管细胞，为患者术后肝功能指标恢复创造有利条件，这是ERCP+熊去氧胆酸组术后4周的肝功能指标均低于ERCP组的主要原因。

此外，本研究还对2组胆汁中成分变化进行了分析，结果显示ERCP+熊去氧胆酸组经治疗后的胆固醇浓度大幅下降，而总胆汁酸浓度则大幅升高，ERCP组胆汁中胆固醇与总胆汁酸浓度无明显变化，提示熊去氧胆酸的应用改变了胆汁中胆固醇与总胆汁酸浓度。胆汁酸的“肠肝循环”中脂质代谢异常对于结石形成具有重要作用，而熊去氧胆酸是人体胆汁中广泛存在的结合型胆汁酸，参与胆汁酸的“肠肝循环”[7]。患者口服熊去氧胆酸后，促进胆汁酸分泌及肠道中胆汁酸重吸收，胆汁中总胆汁酸浓度因而大幅升高，胆固醇浓度，有利于抑制胆固醇结晶形成[18]。动物试验发现[8]，熊去氧胆酸可与胆汁中钙离子结合形成钙盐，减少不溶性胆红素钙形成，最终起到预防结石形成的目的，这是观察随访1年的结石复发率低于ERCP组的原因之一。研究证实[9]，熊去氧胆酸对预防结石复发有良好效果，与本研究结论一致。

表1 2组肝功能指标(±s)的比较

注：与ERCP组比，①P<0.001

综上，胆总管结石合并肝功能损伤患者ERCP术后口服熊去氧胆酸可有效促进胆汁转运，避免继发性肝内胆汁淤积，促进患者术后肝功能指标下降，同时还可提高胆汁中总胆汁酸浓度，降低结石复发风险。