胡朝峰 童钟 黄俊

肝切除是治疗肝癌的一种安全有效的方法，肝功能不全是肝切除术后并发症和导致肝癌患者死亡的主要原因[1-4]，准确评估肝切除术后残存功能状态是预防术后并发症的主要手段之一。钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)是一种特殊肝脏MRI对比剂，Gd-EOB-DTPA的增强型MRI(Gd-EOB-DTPA-MRI)在肝功能状态、肝纤维化程度等方面的应用已经越来越多[5]。吲哚氰绿清除试验在临床中也常常被用来评估肝功能储备，但其评估的是整体肝功能，并不能作局部或节段性肝功能的评估。本研究应用Gd-EOB-DTPA-MRI对残肝相关指标进行测量评估，旨在对肝癌患者术后肝功能不全作定性评价。

资料与方法

一、研究对象

选取2013年5月至2018年12月在合肥市第一人民医院接受肝部分切除治疗的肝癌患者72例，男性49例，女性23例，平均年龄为(45.2±6.7)岁。原发性肝癌69例，结直肠癌肝转移3例；58例患者为乙型肝炎(或合并丙型肝炎)肝硬化。纳入标准包括：①因肝脏恶性肿瘤接受肝部分切除术；②术前检查包括Gd-EOB-DTPA-MRI；③术前无肝部分切除手术、全身化疗或肝癌介入治疗史。

二、功能性残肝体积的影像学检查

采用GE公司3.0T MRI扫描仪，其中增强扫描采用轴向三维T1高分辨率各向同性容积激发(THRIVE)序列，对比剂为德国拜耳公司生产的Gd-EOB-DTPA(剂量0.1 mL/kg，注射剂量4.5～8.0 mL)。信号强度(SI)是通过将最大可能的感兴趣区域(ROI)放置在残肝实质上来测量的，避开血管和伪影。计算肝脏相对强化程度(RE)，SI1表示增强前SI，SI2表示增强后SI，RE=(SI2-SI1)/SI1。应用GE ADW 4.5图像后处理工作站，获取全肝体积(LV)，根据以下公式获得相应的变量：功能性残肝体积(FLV)(mL)= LV(mL)×残肝T1值；标准肝体积(SLV)(mL)=706.2×体表面积(m2)+2.4；体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529。

三、临床资料收集

1.一般临床资料：记录纳入患者的年龄、性别、肿瘤类型、肝硬化、术前血小板、血红蛋白、ALT、AST、总胆红素、肌酐、肝脏最大直径等。

2.手术相关资料：患者的手术时间、术中失血情况、术中输血病例数量及术后并发症发生情况，术后并发症有以下几种：切口感染、腹腔感染、胆漏、腹水、胸腔积液、肝功能不全(术后总胆红素>51 μmol /L或术后7 d总胆红素仍>34 μmol/L)。

四、统计学分析

结 果

一、一般临床资料

术前72例患者血小板、血红蛋白、ALT、AST、总胆红素、肌酐值分别为(154.7±60.7)×109/L、(134.2±10.5)g/L、28.5(23.4，57.1)U/L、41.4(27.8，75.8)U/L、18.6(11.4，24.5)μmol/L及(69.1±7.0)μmol/L。肝脏最大直径、RE、LV、LV/SLV及FLV分别为3(1，18)cm、(1.27±0.35)、(1287.4±220.7)mL、(0.92±0.16)及850.7(512.5，1027.8)cm。

二、围手术期相关资料

手术时间为294(67～820)min、术中失血量为392(20～5 428)mL、术中输血11例(15.3%)，术后并发症主要包括切口感染6例(8.3%)、腹腔感染6例(8.3%)、胆漏5例(6.9%)、腹水2例(2.8%)、胸腔积液3例(4.2%)、肝功能不全9例(12.5%)，整个围手术期间无一例患者死亡。

三、肝功能不全与无肝功能不全患者围手术期相关影响因素比较

纳入相关因素采用单因素分析，发现肝功能不全组患者的术前AST、RE及FLV与无肝功能不全组患者比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。将术前AST、RE及FLV纳入logistic回归模型进一步分析后，发现FLV(OR=0.572，P<0.05)是预测肝癌患者发生肝功能不全的独立危险因素。

讨 论

肝部分切除术是肝癌患者治疗的有效手段，随着术前评估的精细化、围手术期管理水平的日益完善，围手术期患者肝功能不全甚至肝功能衰竭的发生率明显降低，但肝功能不全或肝功能衰竭仍是导致肝癌患者肝切除术后死亡的重要原因。肝功能不全或肝功能衰竭与残肝体积大小密切相关，当残肝体积不足以维持肝癌患者术后合成、代谢等功能时，会进一步加剧恶化残肝功能。本研究应用Gd-EOB-DTPA-MRI对残肝相关指标进行测量评估，通过这些定量的数据对肝癌患者术后肝功能不全作定性评价，结果发现FLV是预测肝癌患者肝功能不全发生的独立危险因素。

表1 肝功能不全与无肝功能不全患者围手术期相关影响因素比较

研究表明，Gd-EOB-DTPA-MRI可以用来评估肝功能[6]，主要是通过Gd-EOB-DTPA增强后的肝脏强化程度来反映肝脏实质功能的改变。本研究测量肝脏强化程度、LV、残肝T1值等参数后，获得RE、SLV及FLV等信息，使得肝功能的评估更加直接、客观。GSA是另一种用于定量肝功能测试的方法。最近，新开发的99mTc-GSA显像单光子发射计算机断层扫描/CT融合系统允许同时评估全部或部分肝脏体积的功能[7]。文献报道，EOB-MRI对局部肝功能储备的评价优于GSA[8]，因为Gd-EOB-DTPA-MRI的空间分辨率优于GSA，可以获得肝癌的诊断信息，能够对局部肝功能作出评价，同时，可在不需要任何额外设备或不需要使用任何放射性试剂的情况下应用。

本研究多因素回归分析发现，残肝的容量评估是一个重要的预测肝脏切除后肝脏相关并发症发生的重要手段。据此应用EOB-MRI评估残存功能的肝体积行之有效。然而，目前尚不清楚确切机制，需要进一步的研究探讨。

由于Gd-EOB-DTPA是根据其物理特性分泌进入胆道系统的，因此高胆红素血症可能会影响Gd-EOB-DTPA-MRI肝脏强化程度的测定。本研究中仅1例患者的总胆红素>2.0 mg/mL，所以尚不能确定高胆红素血症对相对RE值的影响。研究表明，肝细胞癌对Gd-EOB-DTPA的摄取是由有机阴离子转运蛋白(OATP)1B3的表达决定的，而不是由胆汁产生决定的[9]。因此，评估O2021B3在高胆红素血症患者的非肿瘤性肝组织中的表达有助于了解这些患者的Gd-EOB-DTPA-MRI强化程度的状况。

总之，应用Gd-EOB-DTPA-MRI测量的FLV对肝癌患者术后肝功能不全具有预测价值，评估残存功能肝体积有助于外科医生更准确地估计肝切除后残存的肝功能储备。