肖 伟，龚明发， 向文海，丁 洁， 欧阳玉臣， 陈晶晶

上海市嘉定区南翔医院(上海 201802)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH) 是一种临床常见病、多发病，腰腿痛是其主要症状。随着人们生活和工作方式的改变，近年来腰椎间盘突出症发病增多且趋于年轻化[1]。腰椎间盘突出症属中医“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。中医认为本病的关键病因在肝肾亏虚、累积劳损、风寒湿邪侵袭、经络闭阻所致。流行病学调查结果[2]表明，我国人群LDH发病率约为951/10万，且多发于20～55岁之间，即青壮年易发生此病，人口预测结果显示，近年，我国人口随着脑力劳动人数增加,受长期坐姿学习、工作及体育锻炼减少等因素的影响，本病发病率有上升趋势。车辆驾驶、重体力劳动、教师等职业是腰椎间盘突出症流行的高危职业。据统计[3]1000例腰腿痛门诊就诊者中，明确诊断为腰椎间盘突出症者占25%；亦有学者提出近80%的人一生中或轻或重曾患下腰痛，其中大多系腰椎间盘突出引发。甚至引发患者的情绪和焦虑障碍[4]。可见腰椎间盘突出症可严重影响患者的生活、工作及生存质量。腰椎间盘突出症的部位，90%以上在L4～L5或L5～S1，椎间盘2个节段同时突出占6%～19%。在国外，20世纪60年代时L5～S1节段为多，而国内和近来国外亦报道以L4～L5腰椎间盘突出最多，年龄较轻的人多易发生L5～S1椎间盘突出[5]。本次研究采用以肌筋膜松弛术结合针灸治疗腰椎间盘突出症，与单纯肌筋膜松弛术、单纯针灸治疗做对比，现将初步研究结果报告如下。

资料和方法

1 一般资料 研究对象来源于2017年4月至2018年4月在本院康复医学科及中医针灸推拿科门诊就诊患者。根据临床表现及CT或MRI检查确诊为L4～L5，L5～S1腰椎间盘突出症患者，纤维环未完全破裂、可保守治疗者150例,在均采用腰椎牵引治疗的基础上，按随机化原则分为三组，即采用肌筋膜松弛术结合针灸治疗的观察组52例，采用单纯肌筋膜松弛术治疗的肌筋膜治疗组48例，采用单纯针灸治疗的针灸组50例。三组患者治疗方案的选定均签署知情同意书。三组患者的一般资料经统计学分析，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组基线情况比较

治疗前、后分别依据相关评定标准对患者腰椎功能和疼痛情况进行评定，参照1994 年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。6个月及12个月后对患者进行随访，且再次进行康复评估。痊愈后症状及体征重新出现或治疗好转后症状及体征再次加重视为复发。

纳入标准：根据临床表现及CT或MRI检查确诊为L4～L5，L5～S1腰椎间盘突出症，纤维环未完全破裂、可保守治疗者，年龄25至59岁。

排除标准：脊柱手术史，其他脊柱疾病、骨折、肿瘤及急性外伤引起的腰痛；妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女;合并重要脏器严重器质性病变、出血倾向、针刺局部有严重皮肤病或溃疡者；其他严重原发性疾病。

2 治疗方法

2.1 三组均给予腰椎牵引治疗：采用仰卧屈髋屈膝体位，膝关节下垫一个三角楔形垫；牵引方式采用间歇式牵引法，牵引1 min，间歇10 s；牵引重量首次治疗时为12 kg，根据患者情况间隔一次进行牵引重量增加，每次增加1至2 kg，最大可达到患者体重的一半；并牵引隔日一次，每次20 min，每周3次。所有牵引操作均按照上海市康复质控指导手册规范进行。

2.2 三组治疗方案：观察组(联合治疗)予以针灸结合肌筋膜松弛术治疗；针灸组给予单纯针灸治疗，肌筋膜治疗组采用单纯肌筋膜松弛术治疗，三组均给予隔日一次，每周治疗3次，15次为1个疗程，1个疗程结束后评估疗效。比较三组治疗前年龄、性别、病程等均衡性；观察三组治疗前后的康复评定结果及总体疗效上的差异。为保证治疗疗效与规范，三组患者的每次治疗都采用预约制。若有患者在治疗期有过长间隔或三次以上未前来就诊者，均剔除出。为保证治疗疗效与治疗操作统一规范性，三组患者的针灸治疗由同一名针灸医师完成，三组患者的肌筋膜松弛术治疗由同一名康复治疗师完成。三组患者治疗后，都进行康复宣教与指导。

2.3 针灸治疗：取双侧肾俞、气海俞、大肠俞、环跳、委中穴位，采用提插补泻手法(肾俞以补法，其他穴位均采用泻法)，针灸留针时按针灸常规会进行TDP(特定电磁波治疗仪)照射，每次留针20 min。

2.4 肌筋膜松弛术治疗：肌筋膜松弛术治疗，治疗师在首次治疗时为患者进行姿势评估，包括站立、坐位、卧位。在首次评估后，依据患者肌群及韧带问题进行手法治疗。治疗时患者取俯卧位、侧卧位与仰卧位姿势，取何种姿势示治疗师进行治疗的肌肉及手法而定。每次治疗时间为20 min。肌筋膜松弛术涉及的治疗经线为后表线、前表线、体侧线、螺旋线。依此4条经线循相关治疗深、浅筋膜，肌肉(群)，韧带。有足底筋膜、腘绳肌、腓肠肌、腹直肌、腰大肌、多裂肌、回旋肌、竖脊肌、背阔肌、阔筋膜张肌、髂筋束、臀大肌、臀中肌、梨状肌等。肌筋膜松弛术使用的手法均按规范操作，保证每一个患者得到相同的治疗手法。均含有滚动皮肤法，放松肌筋膜法，定向筋膜法(结缔组织按摩法、神经肌肉疗法等)。采取基本步骤剥洋葱法—广泛松弛—重点松弛。

3 评估方法 治疗前、后分别使用日本骨科学会评分系统(Japanese orthopedic association scoring system,JOA)和Oswestry功能障碍指数对患者腰椎功能进行评定，使用目测类比评分法(Visual analogue scale,VAS)对患者疼痛情况进行评定。参照1994 年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》对疗效进行评定。疗效标准：痊愈为腰腿痛消失，直腿抬高>70°，能恢复日常工作；好转为腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；无效为症状、体征均无改善。分别于6个月、12个月后对患者进行随访，痊愈后症状及体征重新出现或治疗好转后症状及体征再次加重视为复发。本次研究评估均由第三人负责，且熟悉、掌握评定量表，治疗人员不参与。

结 果

1 治疗前各组在VAS评分上差异检验 治疗前各组在VAS评分上比较无统计学差异(F=0.788，P=0.457>0.05)，治疗后在VAS评分上差异检验的F=3.379，P=0.037<0.05，说明治疗后各组在VAS评分上有显著的统计学差异。同样的对于Oswestry评分实验前各组有显著的统计学差异(F=13.891,P=0.000)；Oswestry评分实验后各组并无显著的统计学差异(F=3.014,P=0.052)。 治疗前各组JOA评分有显著的统计学差异(F=26.962,P=0.000)；治疗后JOA评分各组比较差异有统计学意义(F=3.548,P=0.031)。见表2。

2 疗效比较 6个月后随访：观察组(联合治疗)治愈30例，好转17例，无效4例，总效率90.38%；肌筋膜组治愈14例，好转19例，无效8例，总有效率68.75%；针灸组治愈13例，好转23例，无效9例，总有效率72.00%。观察组(联合治疗)的总有效率优于肌筋膜组和针灸组。

3 复发情况比较 观察组治愈30例，痊愈复发0例，好转复发1例，总有效率96.67%；肌筋膜组治愈14例，痊愈复发3例，好转复发4例，总有效率50.00%；针灸组治愈13例，痊愈复发2例，好转复发3例，总有效率61.54%。

4 三组治疗前后VAS评分、Oswestry评分和JOA评分比较 治疗前三组VAS评分、Oswestry评分和JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，观察组JOA评分、VAS评分和Oswestry评分，均优于肌筋膜组和针灸组(P<0.05)，差异具有统计学意义。

表2 三组治疗前后VAS评分、Oswestry评分和JOA评分比较(分)

讨 论

目前，治疗腰椎间盘突出症的方法有多种，可分为非手术治疗、手术治疗[6-7]与介入治疗三大类。手术治疗存在一定的手术风险，如腰髓核摘除术中可能损伤硬脊膜和蛛网膜，发生脑脊液漏，硬膜外血管损伤，神经根损伤，取髓核过深可能损伤腹膜后血管,造成大出血[8-10]。且后遗症同样不容忽视，如患者术后出现腰无力，腿麻木、痛，性功能低下及排便排尿困难等等症状。这严重的降低了生活质量。同时，手术费用及椎间盘假体都较昂贵，术后康复时间也比较长[11-13]。介入疗法同样具有较狭窄的治疗范围及诸多的局限性[14]。综上原因，除非有明显的手术指征，非手术治疗是腰突症患者的首选。针灸，是中国传统的治疗方法，也是非手术治疗中重要的一种方法[15-18]，具有治疗范围广、经济安全、费用低、操作简便和疗效独特等优势，并广大患者所熟知与认可。但单纯针灸治疗后易复发[19-20]，需配合其他治疗才能达到最佳的效果[21-22]。在本次研究中,患者最易接受的是针灸治疗，对于针灸治疗也最熟知与认可[23-24]。6个月后随访针灸组治愈13例，好转23例，无效9例，复发5例，总有效率为72.00%，复发情况比较观察组与针灸组，有统计学差异；12个月随访针灸组治愈9例，好转24例，无效9例，复发8例，总有效率66.00%，复发情况比较观察组与针灸组，差异比较有统计学意义。这充分证明了单纯针灸治疗后易复发的问题。所以，本次研究正希冀通过联合肌筋膜松弛术来解决针灸治疗腰椎间盘突出症易复发的问题。

肌筋膜松弛术是西方现代康复医学的精髓之一。因为肌筋膜松弛术有以下两个优点：①肌筋膜松弛术[25-27]以有效缓解腰突出症状，尤其是在急性期。研究显示，肌筋膜松弛术可有效地缓解肌筋膜对其所包围肌肉的压力，增加局部肌肉的血液循环，降低其炎性介质水平[28]，从而缓解局部肌肉的痉挛、提高其伸展性和弹性，并且有一定的镇痛作用[29]。②肌筋膜松弛术也能解决腰突症患者的肌群和韧带的失衡，肌筋膜组织的增厚、僵紧和周围软组织因应力变化而改变的问题。同时，有效、良好的康复宣教与指导也使得患者能更好、更清楚的认识、了解自身所患疾病。萧宏裕所译《肌筋膜松弛术》(The myofascial release manual)中认为筋膜分为三层：即浅筋膜，位于真皮下方，内含许多疏松结缔组织与脂肪组织；第二层筋膜，是一种预备空间或潜在空间，当组织液外渗，此空间就会备撑大；深筋膜，是一种致密的结缔组织束或层[30]。Thomas W.Myers所著的《解剖列车》一书中将人体中的筋膜归纳为7条筋线[31]。从它们的分布看，部分又与中医传统的经络学说中有重叠之处，如筋膜的后表线与膀胱经。这值得我们去研究探讨。是否中医针灸可与西方筋膜学说有相同、相通之处，二者的结合是否能带来其他的效果。通过本次研究也发现了单纯的使用针灸或肌筋膜松弛术无法有效的、较好的治疗腰椎间盘突出症，也无法解决易复发问题。这给患者造成了较大的负担，无论是日常生活，还是疾病治疗的费用与时间。二者的相结合却可发挥更好的作用，以两种治疗方法的所长，补二者之所短。以西方先进软组织损伤治疗手法——肌筋膜松弛术，结合传统祖国中医针灸治疗腰椎间盘突出症。即以先进康复医学治疗理念，同时也结合传统精髓，相辅相成。

通过本阶段的研究，证明了肌筋膜松弛术结合针灸治疗腰椎间盘突出症的有效性、安全性，为治疗本疾病打开了更广阔的治疗窗口。针对本疾病的本项研究治疗也因本阶段的研究样本的数量、集中在一家医疗机构等原因有所受限。需在接下来的研究中获得更多的样本量，从而获得更多相关数据，为改进、本治疗方法提供更有力的依据。