——吴志军 尚文涵 简伟研 么 莉* 张海燕

住院患者跌倒是医院内患者不良事件之一，跌倒可能导致严重甚至危及生命的后果[1]。跌倒防范与减少跌倒致伤风险已成为全世界共同议题，不仅是国际联合委员会(Joint Commission International, JCI)评审标准的6大患者安全目标之一[2]，而且也是2007年-2015年中国医院协会患者安全目标之一[3]。《2011版三级综合医院评审标准实施细则》《2014优质护理服务评价细则》均要求定期监测医院内跌倒的发生情况，跌倒发生率已经成为评价医院患者安全的重要指标之一[4-5]。然而，目前跌倒相关的研究大多停留在个体医院层面，尚缺乏多中心研究，我国住院患者跌倒发生率现状未知，因此也缺乏跌倒发生率的相关标准。基于此背景，本研究利用国家护理质量数据平台跌倒相关数据，对我国三级甲等医院跌倒发生率的现状进行描述，为各医院质量管理提供参考标准与依据。

表12014年-2017年跌倒发生例次数及跌倒伤害分级情况

年份(年)跌倒发生例次数(次)跌倒伤害分级[n(%)]无严重度1级严重度2级严重度3级死亡2014114404441(38.82)4049(35.39)1672(14.62)1265(11.06)13(0.11)2015139875470(39.11)4948(35.38)2014(14.40)1538(11.00)17(0.12)2016161265891(36.53)6105(37.86)2327(14.43)1779(11.03)24(0.15)2017180245774(32.04)7146(39.65)2820(15.65)2244(12.45)40(0.22)

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

数据来源于国家护理质量数据平台上报的2014年-2017年三级甲等医院护理敏感质量指标原始数据集。本研究涉及的变量有医院所处省份，医院实际开放床位数，住院患者实际占用床日数，跌倒发生例次数，跌倒伤害例次数，跌倒伤害严重度1级例次数，跌倒伤害严重度2级例次数，跌倒伤害严重度3级例次数，跌倒伤害严重度4级例次数。

国家护理质量数据平台数据库要求加入平台的医院自行上报数据，上报数据前由原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心统一进行数据上报培训，合格后方允许加入，且上报的数据经过地区管理员与平台管理员审核，以保证数据的完整性和可靠性。每年参与上报的医院数逐年增加，为保证历年数据前后的可比性，本研究选取2014年-2017年均按要求上报的三级甲等医院，共计490家，包含东北地区59家，华北地区75家，华东地区110家，华南地区68家，华中地区74家，西北地区36家，西南地区68家。

1.2 指标

本研究中，跌倒定义为住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。跌倒伤害定义为患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒伤害的分级定义为：(1)无。没有伤害；(2)严重度1级(轻度)。不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；(3)严重度2级(中度)。需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等；(4)严重度3级(重度)。需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；(5)死亡。患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。相关指标计算公式如下：

某年住院患者跌倒发生率=年内住院患者中发生跌倒例次数/年内住院患者实际占用床日数×1000‰

某年住院患者跌倒伤害率=年内住院患者中发生跌倒伤害例次数/年内住院患者中发生跌倒例次数×100%

某年跌倒伤害某等级比率=年内住院患者中发生某等级跌倒伤害例次数/年内住院患者中发生跌倒伤害例次数×100%

1.3 统计方法

跌倒分级采用频数和构成比描述；跌倒发生率与跌倒伤害率不服从正态分布，用中位数与上下四分位数描述。整个统计分析在Stata/SE 14.0中进行。

2 结果与分析

2.1 2014年-2017年跌倒发生次数及跌倒伤害分级情况

2017年490家三级甲等医院共发生跌倒18 024次，相比2014年增长57.55%。从跌倒伤害的分级来看，2014年跌倒未发生伤害的占比为38.82%，跌倒伤害严重度1级的占比为35.39%，2级占比14.62%，3级占比11.06%，死亡占比0.11%；2017年跌倒未发生伤害的占比为32.04%，跌倒伤害严重度1级的占比为39.65%，2级占比15.65%，3级占比12.45%，死亡占比0.22%。从变化趋势上看，2015年后跌倒未发生伤害的占比逐年降低，跌倒造成伤害的占比逐年升高，见表1。

2.2 2014年-2017年跌倒发生率情况

2017年490家医院跌倒发生率中位数为0.054‰，上下四分位数为0.03‰～0.087‰；华南地区跌倒发生率中位数最高，为0.07‰，上下四分位数为0.042‰～0.113‰；东北地区跌倒发生率中位数最低，为0.034‰，上下四分位数为0.011‰～0.057‰，见表2。

表22014年-2017年各地区跌倒发生率情况

地区跌倒发生率‰[中位数(上下四分位数)]2014年2015年2016年2017年东北0.011(0.004,0.040)0.016(0.002,0.044)0.023(0.008,0.046)0.034(0.011,0.057)华东0.042(0.026,0.072)0.053(0.028,0.085)0.061(0.030,0.099)0.064(0.036,0.097)华中0.042(0.025,0.072)0.051(0.028,0.084)0.060(0.032,0.093)0.060(0.038,0.078)华北0.030(0.016,0.056)0.038(0.019,0.065)0.041(0.025,0.071)0.040(0.025,0.071)华南0.054(0.032,0.090)0.062(0.040,0.099)0.068(0.038,0.096)0.070(0.042,0.113)西北0.033(0.010,0.055)0.046(0.020,0.067)0.040(0.019,0.067)0.052(0.033,0.070)西南0.036(0.024,0.070)0.042(0.025,0.078)0.053(0.028,0.082)0.054(0.027,0.104)全部0.038(0.018,0.067)0.046(0.022,0.077)0.048(0.026,0.082)0.054(0.030,0.087)

表32014年-2017年各地区跌倒伤害率情况

地区跌倒伤害率%[中位数(上下四分位数)]2014年2015年2016年2017年东北50.00(25.00,100.00)72.73(35.42,100.00)66.67(40.59,100.00)58.35(24.14,100.00)华东69.23(50.79,89.47)67.16(50.00,87.08)66.06(51.94,88.24)69.40(59.09,85.71)华中75.00(56.67,100.00)72.73(52.29,100.00)74.46(52.20,87.50)79.24(63.16,92.31)华北61.90(40.00,100.00)61.51(37.50,100.00)60.00(47.37,84.62)71.43(48.39,100.00)华南80.00(57.75,100.00)84.36(64.29,100.00)79.06(62.77,95.31)76.27(58.74,91.83)西北57.14(43.75,100.00)63.16(41.67,91.67)62.79(45.45,100.00)73.33(56.06,100.00)西南76.00(61.19,100.00)79.47(60.00,100.00)79.40(56.44,91.58)79.40(58.08,90.80)全部69.84(50.00,100.00)72.05(50.00,100.00)70.37(51.72,90.48)73.68(55.56,92.00)

从变化趋势上看，490家医院跌倒发生率中位数持续增长，从2014年到2017年累计增加0.016‰；东北地区增加最快，2014年到2017年累计增加0.023‰；华北地区增加较慢，2014年到2017年累计增加0.01‰。

2.3 2014年-2017年跌倒伤害率情况

2017年490家医院跌倒伤害率中位数为73.68%，上下四分位数为55.56%～92.00%；西南地区跌倒伤害率中位数最高，为79.40%，上下四分位数为58.08%～90.80%；东北地区跌倒伤害率率中位数最低，为58.35%，上下四分位数为24.14%～100.00%，见表3。

从变化趋势上看，490家医院跌倒伤害率中位数2015年增加，2016年下降，2017年再增加，呈现交叉发展趋势；但四分位间距呈现逐渐下降趋势，从2014年的50%下降到2017年的36.44%。各区域跌倒伤害率的中位数无明显变化趋势，华东与华中地区跌倒伤害率的四分位间距逐渐减小，其他地区跌倒伤害率四分位间距在2014年-2017年之间虽有升有降，但整体呈现下降的趋势，表明跌倒伤害率指标的变异在逐渐减小。此外，华中、华北、华南、西南地区2014年与2015年跌倒伤害率的上四分位数为100.00%，但在2016年与2017年上四分位数有所下降，表明越来越多的医院跌倒伤害率不再为100.00%。

3 讨论

3.1 我国医院跌倒上报积极性有所提升，质量安全文化逐步建立

2017年《中国医院患者安全目标》中提到主动报告患者安全事件，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项[6]。2018年国卫办医发《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》中提出，要营造积极的医疗机构患者安全文化，医疗机构应当建立患者安全不良事件报告制度，指定专门部门负责收集、分析和总结工作，鼓励医务人员积极报告不良事件，从错误中学习，实现持续改进。可见，无论是行业还是卫生行政部门都开始重视患者安全事件的主动报告。

本研究发现，490家三级甲等医院跌倒发生例次数逐年增加，4年增长57.55%。此外跌倒伤害率分布显示，越来越多的医院开始重视未发生伤害跌倒事件的上报，表明我国医院上报跌倒不良事件的意识有所提升，质量安全的文化正在逐步形成。

3.2 我国医院住院患者跌倒发生率偏低，跌倒伤害率偏高

目前，国内大多数文献的跌倒发生率的分母为住院患者数，如白鹭等[7]的研究中，全院住院患者跌倒发生率为0.047%。而本研究住院患者跌倒发生率的分母为住院患者实际占用床日数，因此此类指标与本研究无可比性。由于患者数忽略了住院时长对跌倒发生的影响，而住院时间越长发生跌倒的风险越高，因此采用住院患者实际占用床日数作为分母可以更客观地衡量跌倒发生率情况。目前自行上报是了解不良事件发生的重要手段，但可能会存在漏报或不报的现象，从而低估不良事件的发生水平，尤其是跌倒未造成伤害的情况可能会存在不报的现象，为了更好地反映真实的跌倒发生率水平，在研究跌倒发生率的时候通常会给出跌倒伤害率指标，以此来辅助判断跌倒发生率的水平。

本研究发现，2017年住院患者跌倒发生率为0.054‰，跌倒伤害率为73.68%。对比国内外相关研究，国内方面，王颖等的一个项目改善研究中，改善前后跌倒发生率为0.026/1000住院日和0.005/1000住院日[8]；刘美芹等[9]的品管圈降低住院患者跌倒发生率研究中，品管圈活动前后跌倒发生率分别为0.43‰和0.19‰；易慧等[10]的研究发现，住院患者跌倒坠床发生率为0.13/1000住院日；李振香等[11]的一项多中心现状调查研究中，综合医院住院患者跌倒发生率为0.06/1000住院日，跌倒伤害率为49.01%；伍小群等[12]的研究显示，住院患者跌倒发生率为0.2/1000住院日，跌倒伤害率为52.24%。

而国外方面，美国NDNQI(National Database of Nursing Quality Indicators)数据库中跌倒发生率平均为3.56/1000住院日，其中26.1%造成了伤害[13]；新加坡一家医学中心的住院患者跌倒发生率为0.82/1000住院日，其中29.3%导致伤害[14]；Domingue S等[15]的研究显示，美国一家医疗中心跌倒患者中19.2%造成了伤害；澳大利亚12家医院的24个老年病房重跌倒发生率为9.20/1000住院日[16]。在跌倒发生率方面，本研究与王颖、李振香的研究相近，但远小于刘美芹、易慧、伍小群以及国外的相关研究；跌倒伤害率方面，本研究远大于李振香、伍小群和国外的研究，表明目前我国医院住院患者跌倒上报率仍有待提升，尤其要重视未发生伤害跌倒事件的上报。

从地域来看，东北地区的跌倒发生率中位数最低，且跌倒伤害率处于相对较低水平，表明东北地区在跌倒防控方面做得相对较好。所有区域的跌倒发生率均处于增长趋势，表明跌倒上报意识的提高是全国性的；此外所有区域跌倒伤害率的变异在逐渐减小，说明所有区域内部对跌倒事件上报的共识程度逐渐趋近，但目前所有区域跌倒伤害率均仍处于较高水平，表明在全国范围内提高跌倒防控及上报意识仍将任重而道远。

4 结语

本研究基于医院层面的上报数据，分析了三级甲等医院跌倒发生率的现状，让医院有了比较参考，可以更好地指引医院质量的改善。由于指标的制定与施行还处于发展阶段，指标值还不够稳定，因此490家医院的数据还不足以制定医院层面患者跌倒发生率的标准，指标值有待进一步稳定。同时，本研究缺乏科室层面的数据，因为不同类型的科室跌倒发生率存在差异，如心内科或老年科的患者较易发生跌倒，因此本研究的结果对科室层面的参考价值有限。医院在进行质量改善时更多的是以科室为单位进行改进，科室层面的相关结果价值更大，针对性也更强，因此急需科室层面的相关结果。