——周启燕 孙 麟

恶性肿瘤是严重影响居民健康与生活质量的一种慢性疾病。据统计，全国2011年新发恶性肿瘤病例约3 372 175例,死亡2 113 048例，主要死因为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌等[1]。近年来，肝恶性肿瘤发病率不断攀升，已成为世界范围内肿瘤疾病的第三大死亡原因[2-3]。由于肿瘤治疗周期长且费用高，肝恶性肿瘤住院费用呈现快速上涨趋势。本研究旨在通过分析肝癌治疗次均费用及住院时长，剖析可能造成高额费用的影响因素，以便针对性干预，合理控制肝癌治疗费用。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于A市某三级甲等医院2015年-2016年病案首页数据，最终选取2 109条数据纳入研究。数据纳入规则为：(1)主诊断为肝恶性肿瘤(ICD-10：C22)；(2)删除缺失数据及明显不合理数据；(3)删除住院天数大于60天的极端数据。

表1描述性统计结果

项目分类人次(人次)占比(%)性别男170680.89女40319.11年龄(岁)≤4551824.5646～5551024.1856～6556926.98>6551224.28是否有并发症/合并症是197593.65否1346.35是否有感染是703.32否203996.68是否有肿瘤转移是63630.16否147369.84此次住院过程是否进行化疗是492.32否206097.68是否有有创操作是188289.24否22710.76保险类型省医保1225.78市医保124859.18现金73935.04住院时长(天)1～329213.854～783439.548～1574435.28≥1623911.33

表2相关性分析结果

项目大型检查费材料费手术及操作费药品费普通检查费住院时长 Spearman相关系数0.6140.7260.7090.9140.6980.614P0.0000.0000.0000.0000.0000.000

1.2 研究方法

1.2.1 描述性统计 利用SPSS 19.0统计软件对数据进行描述性统计，对不同变量不同分层的人次及占比进行分析，并对住院时长与次均费用进行统计分析。

1.2.2 相关性分析 利用SPSS 19.0统计软件分别对总费用与大型检查费、材料费、手术及操作费、药品费、普通检查费及住院时长之间的关系进行相关性分析。相关关系以Spearman相关系数表示，检验水准为α=0.05。

1.2.3 费用影响单因素分析 根据“二八定律”，按照费用由少到多排序，排名靠前的80%的费用定义为正常费用，排名靠后的20%的费用定义为高额费用，在本研究中即将总费用大于40 673.22元的定义为高额费用。利用卡方McNemar检验对高额费用影响因素进行单因素分析，包括性别、年龄、出院转归、是否有有创操作、是否有并发症/合并症、是否有感染、此次住院过程是否进行化疗、是否有肿瘤转移等。检验水准为α=0.05。

1.2.4 费用影响多因素回归分析 将单因素分析得出的费用影响因素纳入Logistic回归分析。因变量以高额费用(赋值为1)或正常费用(赋值为0)二元变量表示。检验水准为α=0.05。

2 结果与分析

2.1 描述性统计

从表1可以看出，男性患者肝恶性肿瘤人数约为女性患者的4倍。在此次住院期间，有3.32%的患者合并了其他部位感染，93.65%的患者有合并症/并发症，30.16%的患者出现了肿瘤转移，89.24%的患者进行了有创操作。

进一步对住院费用与住院时长的分布进行描述性统计分析，住院费用均值为26 865.14元，中位数为17 372.06元；住院时长均值为8.8天，中位数为7天。

2.2 相关性分析

对总费用与不同类型检查费用及住院时长的相关性进行分析，由表2可知，与总费用相关性最强的是药品费，其次为材料费与手术及操作费，住院时长与总费用之间的相关系数为0.614，表明两者也存在较强的相关性。

2.3 费用影响单因素分析

由表3可知，患者的个体特征(如性别、年龄等)均不会对高额费用产生显著影响。疾病本身的一些特征，如此次住院期间是否有有创操作、是否有其他部位感染、是否有化疗、肿瘤是否转移、是否有合并症/并发症等，均会对高额费用产生显著影响。

2.4 费用影响多因素回归分析

将上述影响费用分布的5个因素纳入二元Logistic回归方程，分析高额费用的影响因素。变量及赋值情况见表4，回归分析结果见表5。

当考虑到5个因素的共同作用时，模型自动去除了是否有有创操作、是否有合并症/并发症两个因素。由表5可知，住院期间发生了其他部位感染患者成为高额费用消耗者的可能性是没有感染患者的8.51倍；化疗患者成为高额费用消耗者的可能性是没有化疗患者的3.823倍。影响费用最大的因素为是否有其他部位感染，其次为是否有化疗、是否有肿瘤转移。该模型系数综合检验表明P<0.05, 说明模型总体有意义；模型拟合优度检验表明P>0.05,说明数据中的信息已被充分提取，模型拟合优度较高。

表3费用影响单因素分析

变量分组高额费用组正常费用组χ2P性别0.9840.321男3351371女88315年龄(岁)2.8490.091<653071290≥65116396出院转归1.6450.200好转4121658死亡1128 是否有有创操作41.0830.000是4141468否9218 是否有并发症/合并症4.1370.042是3871588否3698是否有感染40.4860.000是3535否3881651 此次住院过程是否进行化疗10.1550.001是148否4221638是否有肿瘤转移66.0150.000是266370否3571116

表4变量及赋值情况

名称变量赋值是否有有创操作X1否0,是1是否有并发症/合并症X2否0,是1是否有感染X3否0,是1是否进行化疗X4否0,是1是否有肿瘤转移X5否0,是1

表5费用影响多因素回归分析

变量BSEWalsdfPOROR(95%CI)下限上限感染2.1410.27361.51210.0008.5104.98414.532化疗1.3410.29420.76310.0003.8232.1476.808肿瘤转移0.7280.29514.16710.0003.0401.7045.424

3 讨论

文献检索表明，有多项研究针对高额费用及其影响因素进行了分析[4-8]。但因住院费用与住院时长本身已是医疗资源消耗的产出形式，以药品费及耗材费等作为因变量对住院费用进行分析不太合理。因此，本研究以年龄、性别、出院转归、是否有有创操作、是否有合并症/并发症、是否感染、是否化疗、是否有肿瘤转移等作为影响因素展开分析。本研究结果将对医院病种费用管理提出如下建议：

3.1 控制住院时长与药品耗材占比

与住院费用相关性最强的为药品费，其次为材料费，二者都与住院费用表现出了非常强的正相关性，说明加强对药品及材料的管控是合理控制住院费用的关键。国家医改的大方向也是在保证医疗质量的前提下，降低药品与耗材占比，缩短平均住院日，这些都是合理控制医疗费用增长的有效手段。需要说明的是，本研究选取数据为2015年-2016年，在2016年12月，该院所在省份取消药品加成，若利用2016年之后的数据进行分析，药品费与总费用之间的相关性应该会有所下降。

3.2 规范临床路径管理

与高额费用产生关系最密切的因素为住院期间是否有其他部位感染。这说明对临床路径进行规范管理十分必要。规范的临床路径，一方面可以促进医疗质量提升，另一方面也可以为医保按病种付费实施奠定良好基础。当医保支付方式改革为按病种付费后，将进一步倒逼医院合理控制医疗费用，努力提升医疗质量与服务效率。

在此次住院期间是否有化疗及肿瘤是否转移也是高额费用产生的重要影响因素。但化疗与肿瘤转移都是肿瘤患者不可避免的问题。为实现医院及医保的精细化管理，可以针对化疗过程及肿瘤转移患者设计更为合理的医保支付方式，如按疾病诊断相关分组与付费支付模式(DRGs-PPS)。可以将年龄、肿瘤是否转移、是否化疗、合并症/并发症严重程度等作为分组因素，设计合理的分组及付费标准，一方面减轻患者经济负担，另一方面促进医疗质量提升，提高医保基金使用效率。

3.3 将肿瘤早期筛查与预防纳入医保支付范畴

慢性病管理的真正源头在于疾病的早期筛查与预防，只有从源头上减少慢性病发生，才能真正意义上节约医保基金。国外许多保险已将重大疾病早期筛查纳入医保范畴。建议我国也应将疾病早期筛查与预防纳入医保。

3.4 建立完善的肿瘤照护与转诊制度

纵观发达国家的医疗卫生体系，针对一些重大非传染性慢性病都有较完善的转诊与照护制度。但在国内，大量医疗资源都聚集在三级医院，缺乏有效合理的转诊机制，且医保也缺乏合理的政策引导机制。因此，借鉴已有成熟经验，引导全社会构建完善的转诊及照护制度已势在必行。