——姚 玺 吴志军 尚文涵 简伟研* 么 莉*

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)是指气管插管患者或气管切开患者在接受机械通气48h后，或撤机、拔管48h内出现的肺炎[1]，是发展中国家最常见的卫生保健相关感染(Health Care-Associated Infection，HCAI)，与死亡率上升、住院时间延长以及医疗费用增加密切相关[2-3]。国际上针对VAP感染的预防措施已被列为重症监护病房患者护理质量指标中[4]，我国原国家卫生与计划生育委员会印发的《三级综合医院评审标准(2011年版)》[5]中，也明确将“呼吸机相关性肺炎感染千分率”列为重症医学质量监测指标和医院感染控制质量监测指标。呼吸机因其模式、参数选择多样，操作和消毒标准严格，使用过程中需具备完善的监护，耗费资源较大[6]。既往研究[7]发现，发生1例VAP患者需增加支出103 799元，延长住院15.53天。随着呼吸机的广泛使用，机械通气技术成为抢救各种原因引发的呼吸衰竭的重要措施，但也随之引起了呼吸机肺炎的高发生率。机械通气时间越长，VAP发生的风险就越高[8]，进而增加了患者经济负担，影响疾病的转归及预后，因此研究全国范围内呼吸机使用现状及变化趋势十分必要。通过对呼吸机通气总日数和VAP发生率的研究，可以给政策制定者提供基础数据。

表12014年-2016年各地区医院ICU呼吸机通气总日数变化情况

地区N2014年Median(p25,p75)/d2015年Median(p25,p75)/d2016年Median(p25,p75)/d东北411272(427,3326)1470(472,3686)2122(822,5803)华东933900(2530,7872)4711(2985,8044)5877(3444,9933)华中552415(1293,6321)2555(1589,6196)3686(1814,8421)华北662212(1254,5042)2793(1158,7758)3521(1499,8369)华南502894(1701,4967)3294(1757,5539)3620(2087,6162)西北232509(774,5348)3028(803,5649)3115(1201,5132)西南533593(1499,5319)3416(1512,5840)3962(2076,6901)总体3813033(1358,5722)3357(1541,6263)4061(1852,8256)

图1 381家医院的地区及数量分布情况

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究所用数据来自于国家护理质量数据平台2014年-2016年全国参与上报的各医院所有科室原始数据集，共计747家医院数据。因参与上报医院是陆续进入国家护理质量数据平台，部分医院缺少2014年或2015年数据，最终纳入本研究的对象为2014年-2016年3年数据均完整的381家三级医院。资料包括各医院基本情况、所在地、呼吸机通气日数、VAP发病率等。

1.2 方法

利用Excel 2016、Stata 14.1软件整理数据，用中位数、上下四分位数等进行描述性分析，采用Kruskal-Wallis秩和检验比较不同年份医院各指标间的统计学差异。将数据整理为2014年-2016年面板数据，以医院名称和年份来定义面板数据格式。采用固定效应模型来分析呼吸机通气总日数和VAP发生率随时间的变化。

2 结果

2.1 一般情况

本研究中，381家医院数据覆盖我国29个省(直辖市)，无西藏自治区、宁夏回族自治区、港澳台地区数据。各省(直辖市)医院数量分布如图1所示。

2.2 各地区医院ICU呼吸机通气总日数变化情况

2014年-2016年，医院重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)呼吸机通气总日数逐年增加，Kruskal-Wallis秩和检验VAP发生率变化趋势有统计学意义(H=18.164，P<0.01)。ICU呼吸机通气总日数中位数2015年较2014年增加324天，2016年较2014年增加1 028天(P<0.01)。

按照地理分区划分，将我国划分为东北、华东、华北、华中、华南、西南和西北七大地区。在同一年份中，各地区医院ICU呼吸机通气总日数不同，Kruskal-Wallis秩和检验均有统计学意义(P<0.01)。其中，东北地区医院ICU呼吸机通气总日数最低，华东地区最高；同一地区中，医院ICU呼吸机通气总日数随年份变化情况经秩和检验，仅有华东地区有统计学意义(H=8.343，P=0.015 4)，具体情况见表1。

2.3 各地区医院VAP发生率变化情况

在同一年份中，各地区医院VAP发生率不同，秩和检验均有统计学意义(P<0.05)。其中，2014年VAP发生率西北地区最低(4.6‰)，华南地区最高(11.0‰)，2015年VAP发生率华北地区最低(4.3‰)，华南地区最高(9.3‰)，2016年VAP发生率东北地区最低(3.8‰)，西北地区最高(8.8‰)。VAP发生率中位数2015年较2014年下降0.4‰，2016年较2014年下降1.5‰(P=0.018)，具体情况见表2。

表22014年-2016年各地区医院VAP发生率变化情况

地区N2014年Median(p25,p75)‰2015年Median(p25,p75)‰2016年Median(p25,p75)‰东北415.2(0.6,17.8)7.7(0.3,18.0)3.8(0,10.1)华东938.0(4.8,13.7)7.1(4.7,12.0)6.3(3.5,9.2)华中557.3(2.5,12.2)4.7(2.2,9.2)4.5(1.9,8.0)华北665.1(2.2,11.4)4.3(1.8,10.1)4.8(1.6,8.1)华南5011.0(4.2,20.7)9.3(4.1,17.0)7.1(3.2,14.3)西北234.6(1.0,17.0)4.9(0.9,36.5)8.8(2.5,14.1)西南539.8(3.3,18.2)8.6(5.1,15.3)7.3(3.9,11.4)总体3817.3(2.6,14.8)6.9(2.7,13.0)5.8(2.5,10.6)

2.4 固定效应模型调整结果

一般认为，医院运行管理模式短期内很难发生大的变化，为了控制这些不随时间改变的变量，采用固定效应模型来分析呼吸机通气总日数和VAP发生率随时间的变化。设定固定效应模型如下：

Yit=βXit+ai+uit式1

式1中，Y为被解释变量，是呼吸机通气总日数或VAP发生率的对数值；Xit为年份,2014年为参照年份；ai为非观测效应，包含所有影响Yit但又不随时间而变化的所有无法观测的因素，即固定效应；uit是残差。

如表3、表4所示，在控制了固定效应后，医院呼吸机通气总日数逐年增加，2015年、2016年分别较2014年增加10.74%和32.11%；VAP发生率逐年下降，2015年、2016年分别较2014年下降12.41%和30.51%。

表3固定效应模型估计医院呼吸机通

气总日数随年份变化情况

地区△2015-2014(%)△2016-2014(%)东北8.8952.74*华东14.85*32.45*华中12.5127.75*华北4.6936.91*华南8.4224.72*西北7.7724.90西南14.14*24.20*总数10.74*32.11*

注：*P<0.05。

表4固定效应模型估计VAP发生率

随年份变化情况

地区△2015-2014(%)△2016-2014(%)东北-12.42-59.12华东-5.29-23.51*华中-26.40-36.16华北-14.19-34.37*华南-17.71*-48.93*西北8.294.34西南-10.39-27.29*总数-12.41*-30.51*

注：*P<0.05。

3 讨论

目前，我国关于呼吸机相关性肺炎发病率的研究多局限于某些地区某一年份中的一家或几家医院，研究主要在患者层面进行，缺少医院层面全国范围内现状及变化趋势研究。本研究利用2014年-2016年全国381家三级医院的面板数据进行分析，对既往研究进行补充。

3.1 VAP发病率现状比较

ICU病区空间小，空气流动性差，收治患者病情严重，免疫力低下，使用呼吸机通气治疗时，下呼吸道与外界直接相通，上呼吸道不能发挥对吸入气体的净化作用，容易发生VAP。VAP发病率计算方式有两种，如式2和式3所示：

VAP发病率=发生VAP患者人数/患者总人数×100%式2

VAP发病率=同期呼吸机相关性肺炎感染例次数/统计周期内机械通气总日数×1000‰(例/千机械通气日)式3

国内关于VAP发病率报告结果各不相同，大多采用式2计算。VAP发病率为16.39%～36.42%[9-12]。相较于式2基于患者层面的VAP发病率，式3得到的VAP发病率考虑到了呼吸机通气时间这一影响VAP发病率的重要因素，其结果也更加可信，同时也便于从医院层面进行分析研究。本研究中，2014年-2016年VAP发生率分别为7.3‰、6.9‰、5.8‰，与一项涵盖12个省市46家医院的多中心研究[13]中VAP发病率为4.50‰～32.79‰得到相互印证。

3.2 我国呼吸机使用总日数及VAP发生率变化趋势

本研究中，2014年-2016年呼吸机通气总日数逐年增加，可能与近年来呼吸机的广泛使用有关。但由于缺少ICU患者数量信息，难以确定因使用呼吸机人数增加对通气总日数增加的影响。我国三级医院VAP发生率逐年下降，这与政策越来越倾向医疗质量密不可分。近年来，政府将卫生改革的重点从可及性转向医疗质量。自2012年起，出台了越来越多有关保障和提高医疗质量的文件和措施[14-16]，建立各专科附属质量控制中心，旨在保障医疗安全，提高医疗质量。虽然VAP发病率逐年下降，但仍明显高于美国2013年NHSN[17]公布的0‰～4.4‰，提示我国呼吸机使用质量与美国存在较大差距，还需进一步提升ICU医疗质量。

VAP作为ICU中常见的院内感染，增加了患者的额外住院时间和医疗护理成本，也增大了VAP发病率。除年龄、基础疾病等患者自身因素外，建立人工气道、长时间通气、细菌定植等因素也与VAP风险增加有关[18-21]。建议制定针对以上因素的相应预防策略和措施，如完善早期诊断及相应基础设施，强化护理人员的护理观念及院内感染防控意识，在临床实践中运用规范性的循证护理思路以及护理程序，探索更恰当的护理方法，结合指南及临床实际实施集束化治疗等相关预防措施，加强与患者及其家属的宣传教育等方式，降低VAP的发病风险。此外，还需要更多的标准定义和研究，以便更全面地了解全国VAP的流行病学现状，并提供更可靠的证据支持。

3.3 局限性

本研究中，由于381家医院的原始数据中缺少ICU床位数、护士数、患者数等个体层面信息，因此难以调整ICU相关变量进行分析，这可能与各地区医院ICU呼吸机通气总日数和VAP发生率地区差异不显著有关。因此，在ICU相关变量完善的情况下，下一步研究可纳入个体层面变量，与医院层面变量结合，进一步探究呼吸机通气总日数及VAP发病率的影响因素及地区间差异性的原因，为改善患者安全及护理质量提供新的研究角度及相关建议。