窦剑峰

摘 要：随着我国医疗卫生事业的蓬勃发展，加强医院收入管理对保护收入显得尤为重要。本文立足于门诊急诊财务收费和出入院环节，通过对人员的管理、制度的规范化、流程的再造等建立内部控制制度。讨论分析现有问题的解决方法，寻找公立医院发展的过程中医院的内部控制制度建设的有效措施使医院降本增效，将有限的医疗资源发挥其应有的作用。

关键词：公立医院; 收入管理;内控;流程再造;权责发生制

内控，即内部控制，是指用完善的制度来规避或提前干预错误和违法犯罪行为的发生，提高管理效率。目前国内很多公立医院虽然也建立了一系列内部控制制度，但其措施零散、检查不到位和信息不对称，远远不能满足现代医院管理的要求。因此，医院的内部控制制度急需有待提高，亦如健康身体之经络绵延通畅。

医院门诊收入包括医药的收费和上缴、住院预交款的收取和退还、票据的领用与核销、账务处理和核对以及各岗位的问责制，具有环节多、现金闲置时间长、管理难度大的特点，是成为医院内控中的难点和重点。

一、公立医院收入的现状分析

（1）近年来，各大医院增设挂号收费窗口，以改善病人排队等待时间。但是随之而来的是医院的资金流入环节面临收费人员多，工作量大，再加上门急诊，出入院收费员基本都采用排班轮休制上班，往往会因操作员轮班而迟缴，造成医院收入不能及时入账，缺少必要的监督。加之，收费人员数量众多且劳务派遣制人员素质良莠不齐，使制度的实施难以彻底落实。

（2）电子支付方式带来便捷的同时也埋下了诸多安全隐患，一旦收费时不注意就会将现金和银行卡选择错误，这样不但会导致账实不符，如果被人利用则可能导致资金的外漏。

（3）随着我国医疗改革的不断深化，上海市医疗保险制度的逐步广覆盖，就医病人的医保类型也日趋多样化，分别有门诊居民医保，实时大病医保，离休干保，少儿医保等，其中除少儿医保外，其他医保均采用“零点至零点”统计发生，这也迫使医院探索权责发生制核算收入的模式。

（4）随着医院在信息技术建设的不断投入，使得医院信息化管理日趋完善。医院信息化信息系统HIS系统（Hospital information system）从早期单一的挂号、收费模块发展至医生电子处方系统、药房发药、物资管理、电子病历等多项医院信息化管理模块，将整个医院管理的业务收入流程贯穿始终，采用了网络化管理。面对货币资金、挂账项目内控难点，我们思考如何充分利用医院信息系统的优势来实现有效的医院收入控制，适应时代的创新从而保障资金的安全。

二、加強公立医院财务收入管理的措施

1.现金的管理

医院财务制度规定医院的收入要全部入账，进行统一管理，不得私设“小金库”“白条抵库”“坐支现金”等现象的发生。收费员每日现金有专人核对，及时送存银行，备用金原则上不得超过5000元。每日工作前至票箱管理员处，用牌子领取自己的钱箱。钱箱押送必须由保安跟随，不可自行携带。每日下班，必须由将钱箱交还至金库管理员处，并领取号牌。不得自行摆放。金库管理员会将次日早班的钱箱，放入急诊保险箱，由急诊当班人员查验并签收。晚于门诊下班或者周日值班的，应将钱箱放到急诊保险箱内，并在钱箱登记表上注明，由急诊当班人员签收。每日早班在急诊领用钱箱的，应在钱箱登记表上签收。同时医院财务处应不定期对收费人员的备用金进行盘查，要求日清月结，杜绝营私舞弊现象的发生。

2.票据的管理

形成完整的门急诊票据的监管制度，加强收费票据的管理，由财务处分别专设人员对票据的领用登记与票据回收核销，不能既是“运动员”又是“裁判员”，起着相互制约与监督的作用。票据管理员将收据号输入电脑后发放收据。收据使用前应先核对电脑收费系统上显示的收据号，与实际领用的是否相符。如有不符，需立即与票据管理员联系。收据必须按编号顺序使用，不得无故跳号或者间隔使用。已使用的票据存根联，应及时上交。因保管不妥而造成收据遗失，要追究责任。建立退票管理机制，注意退费手续是否齐全，退费时，要在退费新开发票上标注原发票的对应号码，并按照当日退费顺序排放装订在日报表中。当退费金额巨大时需要得到收费处组长和门急诊办公室的签字确认，同时需要票据核销人员仔细审核退票信息。

3.提高人员职业素质

首先，许多收费人员没有专业接受过财务会计学习，这需要医院定期组织培训，同时结合业务考试。其次，加强从业人员道德修养和财经法规的认知度。只有通过了相应的考试获得从业资格方可上岗，对于在试用期过后未能取得上岗证的人员医院应予以劝退处理。同时建立健全绩效考核制度，由于本部门或医院内部工作原因造成差错，应在内部自行协调，避免病人往返跑。收付现金必须唱收唱付，余款、处方和收据一起交给病人，并关照病人当面点清，避免争端。不能实行吃“大锅饭”，以收费员的工作量、工龄、职称、投诉率为依据与当月的奖金挂钩。调动员工工作的积极性和热情，形成良好的竞争气氛和病人至上、大医精诚的服务意识。

4.构建流程再造

（1）对门诊急诊的流程再造。原先的管理流程：操作员当日工作结束后，打印当日的日报表账单，并与报表上的实缴现金数进行核对，隔日上缴款项，日报表和解款单，财务人员核对上缴现金和解款单后，经发票核销审核后，根据日报表，发票核销单作门诊收入入账。

X医院门诊收入汇总报表

改造后的管理流程：增加收入稽核监督环节，保障货币资金安全性，以财务记账人员从计算机后调取的HIS系统收入信息作为医院收入的确认，实现权责发生制的入账原则。操作员当解款单一起上交医院财务处。财务记账人员无论收费员的款和表上交与否，每日都通过后台调取HIS系统后台数据，做零点统计（每天的0―24点为统计时间段），并打印出所有门诊收入日报表，一方面以此作为医院门诊应收收入的确认依据，另一方面待操作员隔日上缴款项和日报表时，以此核对操作员的解款单和上缴款，并经过发票销号审核后，作应收操作员收入的账务对冲处理。这样一来，由于对操作员未及时上交的现金作应收账款处理，即本日止应交款=上日止应交款+本日应交现金+本日领用备用金本日实缴现金。待其上交时再冲回应收账款，因此，针对操作员手上的货币资金，财务处根据操作员“应收账款”账面余额得到有效监控，具体会计分录如下：

借：应收账款――操作员A2500

――操作员B3000

……

应收账款――应收POS机（银行）800

应收账款――应收医保（医保局）49000

――应收儿保500

――应收干保60000

……6800

贷：医疗收入――门诊收入――挂号收入6000

――检查收入12400

――治疗收入42600

……

药品收入――门诊收入――西药6500

――中成药5000

――中草药2900

其他收入（待操作员隔日上缴款项

和解款单时）

借：现金12300

贷：应收账款――操作员A2500

――操作员B6800

……

图1 流程再造后的门诊收费流程图

（2）对出入院处流程再造。原先管理流程：操作员当日工作结束后，打印当日的日报表账单，并与当日收到的现金作核对后，隔日上缴款项、日报表及解款单，经发票销号审核后，财务人员根据日报表、上缴款及解款单作住院预交金收入入账、出院结账收入入账。

结算流程再造后：住院结账工作相对门诊收费，交易金额大，且由于采用预交金登记入院制度，会出现病人出院未结账现象。如根据以往的入院结账人员报表核准收入容易造成医院缓确认收入，也不利于医院跟踪“逃账”、“赖账”病人。对此问题，我院财务处经反复的流程模拟以及管理方式的探讨，发现医院完全可以通过HIS系统设立病人出区（即出院）和结账数据库，形成“两线统计、发生确认、结账核销”的收入确认模式。首先医院以当日所有出院人员所发生的费用确认住院收入，同时作为“应收住院收入”科目的借方入账，并根据每日住院结账人员上交报表确认实际结账金额，作“应收住院收入”的贷方冲减借方收入，这样管理方式既体现会计权责发生制度，同时又从被动的“我应该多少金额确认为收入”转变为“我实际确认多少收入”。月末财务人员FOXPRO（程序开发工具）编制对比数据库，以病人姓名和住院号以及病人住院总费用为唯一对应项目，消除出区并已结账病人信息，统计出未结账人员，具体会计分录如下：

（财务人员根据HIS系统的零点“住院出区病人”反应当日住院收入）

借：应收出院病人医疗款

贷：医疗收入――住院收入――床位收入

――检查收入

――治疗收入

……

药品收入――住院收入――西药

――中成藥

――中草药

（财务人员人员根据次日上交的住院结账报表冲减应收出入院病人医疗款同时确认）

借：预收医疗款

应收账款――应收POS机（银行）

应收账款――应收医保（医保局）

――应收儿保

――应收干保

……

贷：应收出院病人医疗款

（3）收入环节的流程再造在推进医院内控管理中的积极意义。医院收费环节通过合理的流程再造，充分挖掘，利用医院成熟的信息化平台，结合恰当的账务处理，实现有效的医院内控管理。这样一来，既有效保障了医院货币资金的安全，又能在财务管理上突出优势。（责任编辑：刘海琳）