徐瑛 曹力

摘 要：2016年面对国家深化公立医院改革，推动分级诊疗制度建设，城乡区域医联体建设等要求，医院立足自身定位和区域群众就医需求，以实现医院“使命、愿景、价值观”为宗旨，医院管理层通过推动卓越绩效模式实施“二次绩效改革”，有效提升医院各项工作效率，实现医院优质发展的目标。本文对此进行了探讨。

关键词：托管;公立医院;卓越绩效;改革实践

2017年4月国务院出台《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，对公立医院的改革更加明确化、指标化，各省市区卫生行政部门将考核内容在各级医院广泛推行，宁波市北仑区某医院（以下简称“B医院”）作为浙江省最早实行托管模式的县级医院，从2016年起医院绩效考核体系借助卓越绩效管理模式，以患者利益为导向，将各项控费指标引入考核系统，切实降低就医群众的医疗费用负担。

一、托管模式带来医院跨越式发展

浙大一院作为全国第一梯队的大型三甲综合性医院，在技术、管理、科研和人才队伍建设等方面存在明显优势。B医院于2009年与浙大一院建立战略合作关系，在卓越绩效管理体系引导下，在国内率先开始“优质资源、优秀人才”下沉的探索，明确三个五年托管合作方向，采取滚动模式，进行滚动调整，确保战略的可持续发展。

1.以人为本，加强人才队伍建设

浙大一院派具有丰富实践经验的高层管理团队（院长+副院长，博士+硕士）常驻本院进行学科发展和医疗技术支撑，实现精准帮扶。B医院本地人才队伍快速成长，高级职称专家数从36人增加到173人，3名医师成为省市级学科带头人，3名入选宁波市领军人才，2名入选浙江省医坛新秀培养计划，优秀人才队伍为医院稳健发展奠定扎实基础。

2.充分利用技术资源，有效提升学科建设水平

医院借助浙一专家团队，积极开展“名医点将”及其他新技术新项目，心内、呼吸、消化、骨科、皮肤等学科技术已达三甲水平; PICC、造口伤口护理、腹透等专科护理水平处市级前列;学科建设成绩斐然，神内、心内、耳鼻喉科被评为浙江省县级龙头学科;普外、骨科、肾内科被评为宁波市县级龙头学科 。

3.鼓励创新，科教研成果丰硕

2009年至今，医院参与国家级十二五课题子项目，并有省部级、厅局级课题等108项，获得专利92项，发表SCI收录论文29篇，2017年皮肤科浙一专家携手本院医生发表论文刊登在《新英格兰医学杂志》上，县级医院“亮相”国际顶级医学期刊为国内罕见。

二、引进卓越绩效模式，推动医院管理创新

为进一步调动员工积极性，打破“大锅饭”的局面，B医院自2016年起引进卓越绩效管理模式，运用品质管理工具，分别对医、药、护、技、职能科室制定KPI指标，考核内容涵盖质量、效益、满意度、学习成长等方面，将卓越管理体系贯穿于发展全过程，逐步探索适合自身行业特色的卓越绩效管理体系。

（1）医院根据SWOT扩展分析形成六大战略，确立总体战略。通过“人才与文化、信息化提升和智慧医疗”的学习成长，形成战略支撑，以“学科发展和品牌提升”为双核驱动，实施“健康管理和医联体建设”的产业拓展，实现医院整体业务水平、运营效率和效益双提升，逐步打造社会公认、群众信赖、员工满意、具有多个特色学科的县级标杆医院。

（2）医院成立了由院长为组长、副院长为组员的品质管理领导小组和各相关科室负责人组成的工作小组，负责改进与创新的策划和实施监测，开展管理创新、科研创新、质量提升等项目。特别是自2010年开展QCC以来，范围逐步从单一的护理单元，延伸至医技、临床以及行政后勤，圈文化建设卓有成效，在浙江省乃至全国品管圈成果大赛中履获金奖，对于改进医疗质量管理、提升医疗服务能力、营造人文服务等方面发挥了重要作用。

三、医院绩效改革实践

1.KPI完成情况

B医院是区域内唯一的三乙医院，另有4家二級公立医院与6家民营医院，因交通便利，当地居民经常前往市中心及周边省份就医。如何留住本地患者、吸引外地患者对于医院、学科及医务人员的发展都至关重要。为了进一步提升医院整体高度，自2016年实行系统绩效考核以来，门诊人次、出院人次、手术例数、非药材收入及平均住院日指标稳步提升。绩效考核将医院的战略目标融入至各个KPI指标中，为科室发展指明了方向，促使职工与医院齐头并进。

2.绩效考核管理特点

（1）将医院的战略目标分解至月、季、年度指标，不仅是对结果的考核，更注重过程管理，督促全院上下齐心协力。医院绩效考核目标设定、方案实施、反馈修正和再制定是不断审视自我的改进过程。2016年起绩效考核分与绩效奖金的结合度从原有的60%扩大至100%，单纯的利益分配并不是最终目的，终极目标是想通过绩效考核促进医院与员工的共同成长。绩效考核将职称晋升、中层测评、培训发展、薪资报酬相结合，有利于激活医院活力，提高办事效率。

（2）绩效考核是PDCA的过程，也是一场全院性的头脑风暴。例如，在B医院的考核中“出院者平均住院日”是一项重要指标，各科室为了完成目标值首先采用的措施是严格按照临床路径，减少不必要的输液、护理时间;手术科室反映术前等待时间过长，因此推动了入院服务中心的成立，将病人的术前常规检查尽量在办理入院手续的当天完成; 2018年6月又在多个科室设置了日间病房。医院为各科室创造了条件，科室又推动着医院新举措的落实。

四、实施过程中遇到的问题

1.目标值制定缺乏科学方法

目前，关于目标值的设定反馈意见最多的是“鞭打快牛”，对发展成熟、业务量饱和科室造成了较大压力。另外，目标值往往是在去年的基础上增长，可能会忽视客观环境对患者数量的影响。例如，2016年1月起全面放宽二胎政策，2016下半年和2017年产科就诊量激增，在此基础上要求2018年目标值进一步提升，但本地区可预测的备孕建卡人数比之前减少很多。

2.护理指标缺乏个性化

B医院的医生与护理属于不同的绩效核算和绩效分配单元，病区护理指标与医生捆绑，同样涉及出院人次、床位使用率和平均住院日，即便是像急诊、手术室、内镜中心等特殊护理人员也反映自身处于被动地位，无法掌控目标值的完成率。县级公立医院信息技术人才人员紧缺，可用于信息设备更新的资金有限，现有的软件系统无法准确提供真正体现护理人员的人均工作量，如输液次数、静推次数、一级或二级护理时数等。

3.平均住院日与CMI的矛盾

“出院者平均住院日”主要是用来综合评价医院的效益、效率、医疗质量和技术水平，反映医院优化配置医疗资源的充分性。平均住院日指标引导各科室实现资源成本最小化，减少患者的直接与间接费用，达到医院综合效益最大化。病例组合指数（CMI）表示该专科收治病例的平均技术难度。科室病例结构中难度大、消耗多的居多，则CMI值大，反之则值小。县级公立医院主要服务于当地居民，医疗水平有限，为了学科发展应多收CMI值高的病人，但此类病人往往占床时间长，科室在选择中往往会陷入两难之地。

4.忽视成本控制的重要性

随着新一轮公立医院薪酬制度改革的开展，成本控制的重要性再次被提及，绩效收入分配来源于医院收减支的结余。但是县级公立医院一方面业务量受限，另一方面在物价上遵循公益性，全成本核算下处于亏损状态。即便如此，整套绩效考核的导向仍以增加医疗收入为主，缺乏强有力的成本控制指标。医院的领导层多来源于临床，缺少成本管理的意识，成本核算人员的技能和水平有待提高，核算系统的精细化不足。

五、通过资源整合深化医院绩效改革

鉴于绩效考核推行过程中暴露的不足和问题，B医院从客观环境、自身潜能、配套措施等方面进行深入探讨，在平衡公益性与效益性的同时寻求县级公立医院的新突破，充分利用托管平台，借助“双下沉、两提升”模式集结区域内的卫生资源，让老百姓在家门口享受优质服务。

1.提高就诊效率

B医院作为该区域中心医院，门诊量大，患者对于就诊体验满意度较低。为了解决这一问题主要采取三项措施：在门诊、住院部共计投入80台自助挂号机，包含挂号、预约、结算等功能，截至2018年6月底自助机综合使用率达59%，诊间结算率19%，其余22%在收费窗口。可采用现场、网上、电话方式预约专家号，时段精确到半小时内，患者可合理安排就诊时间。2018年8月起可提前14天在社区服务中心挂B医院普通门诊号。

2.完善分级诊疗制度

为缓解“一床难求”的现象，B医院紧密聯系社区服务中心，2017年5月与社区服务中心签订“医疗联合体”，通过优质医疗资源、人才下沉，提高区域整体医疗服务水平，探索实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医模式，将康复阶段的病人转移至社区服务中心。

3.推进医共体建设

B医院为逐步实现社会公认、群众信赖、 职工满意、具有多个特色学科的县级标杆医院的愿景，搭建省县乡三级联动的互联网医院平台，依托上联浙大一院，下联全区9家医共体医院，实现就医网络及对口支援合作，建立区域远程医疗、护理、心电、影像中心等，还可进行“一键转诊”，形成了一个有实质合作、有成效的县级纵向医疗健康集团，构建北仑区域医疗服务新体系。

参考文献

1.余海燕，朱丽莎，沈晓.关于公立医院绩效考核与分配的思考.现代医院管理，2010，4（2）.

2.姚萍.基于平衡积分卡的医院综合绩效考核体系创建.中国卫生资源， 2012，9（15）.

3.张霞，李彤娟，朱玉彦，赵兰萍.新医改政策下医院绩效考核的设计及运行实证研究.中国医院管理， 2011，5（5）.

4.顾秀萍.绩效考核在公立医院的应用探析.现代医院，2014，6（14）.

（责任编辑：王文龙）