谷涌泉 张成超 齐立行 杨盛家 王大帅 吴中俭 郭连瑞 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

随着腔内技术的迅猛发展，支架成形术已成为动脉狭窄及闭塞性病变的重要治疗手段。椎动脉开口合并锁骨下动脉狭窄是较常见的颅外供血血管阻塞性疾病，也是引起椎-基底动脉短暂性脑缺血发作、患侧上肢缺血和后循环脑梗死的重要原因[1,2]。我科曾成功应用定向斑块切除联合药物涂层球囊治疗椎动脉硬化所致重度狭窄患者[3]，2018年7月我们将此技术应用于同侧锁骨下动脉、椎动脉重度狭窄1例，取得满意效果，报道如下。

1 临床资料

患者女，55岁，主因头晕4个月于2018年7月5日入院。查体：左侧桡动脉搏动未及。左上肢血压74/61 mm Hg,右上肢血压137/79 mm Hg,收缩压压差63 mm Hg。颈部血管超声提示：左侧锁骨下动脉近端内径变细，残余内径1.3 mm，原始内径7.3 mm，流速升高达451 cm/s，左侧椎动脉血流完全逆转。头颈部CTA：左侧锁骨下动脉起始段重度狭窄(70%～99%)，狭窄段长约10 mm，左椎动脉近端未显影(图1)。既往原发性高血压史，口服厄贝沙坦片(安博维)治疗。无脑梗死、冠心病史。临床诊断：左锁骨下动脉重度狭窄、左椎动脉重度狭窄、左锁骨下动脉窃血综合征。动脉粥样硬化斑块所致，手术指征明确。

常规动脉穿刺建立血管通路，术中造影明确左侧锁骨下、椎动脉起始段重度狭窄(图2，3)，沿0.014英寸导丝置入Spider FX 保护伞[美敦力(上海)管理有限公司,批文号号：国械注进20173776163]于椎动脉V1段，沿导丝导入SilverHawk 定向斑块切除系统(美国Medtronic 公司，批文号：国械注进20173776009)，于锁骨下、椎动脉狭窄病变处多角度由近至远进行连续斑块切除(图4,5)，切除后造影见锁骨下动脉、椎动脉起始部形态明显改善(图6)，随后于椎动脉病变部用4.5-60 mm Orchid紫杉醇药物洗脱外周球囊扩张导管(北京先瑞达医疗科技公司，批文号：国械注准20163771020)做球囊扩张成形，再次造影见椎动脉起始部夹层形成(图7)，导入波士顿Express 5-15 mm支架1枚定位准确后释放，再次造影见椎动脉血流通畅(图8)。在左锁骨下动脉狭窄病变处导入6-40 mm Orchid紫杉醇药物洗脱外周球囊扩张导管进行扩张成形，再次造影可见锁骨下、椎动脉血流通畅，无残余狭窄及夹层。回撤保护伞，伞网内未见拦截到斑块组织。

手术技术上取得成功，DSA 最后造影见左侧锁骨下动脉、椎动脉狭窄消失，病变部位未发现明显限制性血流和夹层，椎动脉远端及颅内血流通畅(图9～11)。手术时间115 min。术后2 h测患者左侧上肢血压为110/65 mm Hg,较前明显升高，右侧血压139/85 mmHg，头晕症状消失，恢复良好。住院期间未出现手术并发症，术后2 d出院。术后1个月头颈部CTA示：左锁骨下动脉中度狭窄，左椎动脉支架术后血流通畅，管腔无明显狭窄(图12)。

图1 CTA提示左锁骨下、椎动脉近端未显影 图2，3 造影可见左锁骨下、椎动脉重度狭窄图4 对锁骨下动脉狭窄处进行斑块切除 图5 对椎动脉狭窄处进行斑块切除 图6 斑块切除后造影可见左锁骨下、椎动脉狭窄处形态明显改善 图7 药物涂层球囊扩张左椎动脉后夹层形成 图8 椎动脉支架置入后造影见椎动脉血流通畅 图9 最后造影见锁骨下动脉、椎动脉狭窄消失 图10，11 椎动脉、基底动脉及大脑后动脉显影好 图12 术后1个月复查头颈部CTA：左椎动脉支架术后血流通畅，左锁骨下动脉中段狭窄

2 讨论

缺血性脑卒中约25%发生在椎基底动脉系统，后循环缺血导致的死亡率明显高于前循环缺血引起的死亡率[4]，因此，后循环缺血在临床上也越来越受到重视[5]。目前，椎动脉及锁骨下动脉狭窄临床上均首选球囊扩张或支架植入术，但支架内再狭窄仍是目前难以解决的问题。锁骨下动脉支架内再狭窄发生率为6%～12%[6]。椎动脉术后5年支架通畅率仅为64%[7]。因此，如何提高狭窄血管的通畅率和避免支架的植入成为目前的热点问题。

腔内斑块切除减容治疗目前已经在国内大量应用于临床，尤其是下肢动脉狭窄及闭塞病变。本例操作方法是穿刺血管建立血管通路后，将导管送入病变部位的动脉腔内，把血管壁的斑块切除下来并储存在导管头端，切割完成后将导管和斑块一起取出。我科已经在这方面有很好的临床经验，有效性和安全性也得到充分证实[8]。

锁骨下、椎动脉狭窄病变在解剖上涉及颅内重要血管，如用斑块切除系统进行手术，斑块一旦脱落造成远端栓塞后果是致命的，颅内血管栓塞危险性和并发症发生率要明显高于其他部位的操作，同时紫杉醇药物球囊在进入椎动脉扩张时，其表面涂层药物也有脱落导致远端栓塞的风险，故在临床上应常规采用远端保护伞装置，拦截可能脱落的斑块和药物颗粒。目前，临床上应用的定向斑块切除系统治疗血管直径为1.5～7 mm，国人椎动脉直径一般为3～5 mm，定向斑块切除是适用的。

2017 年11月我科采用定向斑块切除联合药物涂层球囊成功治疗1例椎动脉硬化所致重度狭窄取得良好疗效[3]。本例手术在前期经验的基础上，在椎动脉远端放置脑保护伞，对锁骨下动脉、椎动脉狭窄内膜病变进行连续斑块切除，然后用紫杉醇药物涂层球囊对锁骨下动脉、椎动脉扩张，椎动脉因出现夹层采取补救性支架植入，恢复颅内后循环正常血流，支架植入的目的首要是为覆盖椎动脉夹层病变，所以未覆盖椎动脉开口。术后患者头晕症状消失，左侧上肢血压回升，手术效果良好。

使用药物涂层球囊的重要步骤是先做好血管准备，一般采用普通球囊先行扩张，使血管腔达到一定的程度，这样才能使药物涂层球囊上的药物有效地释放在血管壁上；如果减容技术使用得当，减容后的靶血管腔充分扩张，普通球囊就不一定必须使用，这种减容技术能够达到同样的药物释放到血管壁的目的。本例未采用普通球囊预扩张就是这个原因。

斑块减容在下肢动脉硬化闭塞症中已经是一种成熟技术，在我们300余例的治疗中很少有破裂出血，因此，只要掌握好操作规范，破裂出血的几率非常小。即便如此，为预防术中出血，我们还是提前备好5-25 mm Viabahn覆膜支架，以备急需使用。药物涂层球囊结合球囊成形技术与药物洗脱技术，将抑制细胞增生药物如紫杉醇、雷帕霉素等附着于球囊表面，以球囊导管输送至病变局部，扩张以后药物释放，贴附于血管壁内，使血管腔更加平滑，并抑制血管平滑肌增生，防止支架内再狭窄的发生[9～11]。本例椎动脉药物涂层球囊扩张发生夹层的原因可能因为球囊扩张时扩张速度过快，局部受力不均匀，可以每隔2个大气压停顿一下压力泵，再继续扩张球囊，保正扩张力量均匀，防止斑块掀起。

斑块切除联合药物涂层球囊扩张成形术治疗锁骨下动脉、椎动脉狭窄操作复杂，术前要通过颅内血管超声和CTA对颅内前、后循环进行充分评估，术中需要常规应用脑保护伞装置预防可能出现的斑块脱落导致的远端栓塞，术后需要口服阿司匹林和波立维抗血小板治疗。对于斑块切除联合药物涂层球囊扩张成形术治疗此类病变，目前仍缺乏多中心、前瞻性的随机对照研究结果，仍需要长时间随访观察其远期疗效。