于修义 耿国军刘鸿鸣 李 宁 朱晓雷 汪亮亮 尹 攀 马 杰 姜 杰

(厦门大学附属第一医院胸外科，厦门 361003)

随着胸部CT体检的普及，尤其是薄层CT扫描的发展，越来越多的肺小结节被早期发现，特别是磨玻璃样结节(ground-glass opacity，GGO)更为常见，又分为纯磨玻璃样结节(pure ground-glass opacity，pGGO)和混合磨玻璃样结节(mixed ground-glass opacity，mGGO)。但影像学检查一般难以明确诊断，需要通过有创操作获取组织进行病理切片明确结节性质[1～3]。穿刺抽吸细胞学检查作为一种诊断方法，对周边结节可以行定位穿刺活检，对中央结节行纤维支气管镜活检，如伴有淋巴结肿大，可行纵隔镜取材或是纤维支气管镜超声引导下穿刺活检。但对于小结节或是位置很深的结节通过上述方法难以取材，特别对于肺GGO的明确诊断更加困难[4]。胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已经成为肺小结节诊断和治疗的重要手段[5～7]，但由于结节较小，术中无法触及，或结节术中定位针脱落或移位或切除范围不够导致肺小结节未能一次性切除，手术成功率受到病灶定位的限制。我们采用术前移动CT(mobile CT，MCT)引导下肺小结节带钩钢丝(Hook-wire)定位，对于术中发现定位针脱落或移位，再次MCT引导下定位，并经临床证实该技术安全有效[8]。MCT可以及时发现患者出现的各种异常情况变化，有效避免搬动患者外出检查所带来的各种风险，灵活轻便，使用方便[9]。2017年9月～2018年1月我们对50例肺小结节采用MCT引导下Hook-wire术前与术中定位后行VATS，旨在评估MCT术前或术中引导下Hook-wire 对肺小结节定位的安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组50例，男18例，女32例。年龄32～81岁，(56.1±6.7)岁。恶性病变史5例，包括甲状腺癌术后1例、乳腺癌术后3例、结肠癌术后1例，术后复查时发现肺部小结节，其余45例体检发现肺小结节。病灶直径(8.7±3.2)mm，距离胸壁(48.2±19.4)mm，距壁层胸膜(12.4±5.6)mm。单发结节38例，2个结节12例，共62个结节。肺结节术前CT影像学诊断：pGGO 29个，mGGO 33个。均未合并肺部其他疾病。

病例选择标准: ①GGO患者，胸部薄层CT观察超过3个月，结节体积逐渐增大或周边有血管滋养，考虑恶性肿瘤可能性大；②pGGO 经过3个月胸部薄层CT复诊，GGO部分变实为mGGO或是体积增大，胸部薄层CT显示GGO有血管进入且患者心理负担重；③mGGO经胸部薄层CT观察3个月无明显变化或变大(变小者暂时可观察)。

1.2 方法

美国NeuroLogica公司MCT(图1)。具体操作流程(图2)：根据术前CT观察肺结节的部位、形态、大小以及其与周围相邻组织的关系，确定MCT的扫描范围，定位前先根据结节位置摆好体位，将体表标志贴于相应的部位，MCT平扫后选择最佳进针点、角度及深度。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉后置入 Hook-wire 定位套针，根据定位针与肺结节关系调整钢丝前端钩子方向，释放带钩钢丝，轻拉钢丝稍有阻力感时回收套针，再次MCT扫描，确认定位针在结节的位置，并评估是否有气胸、肺出血、血气胸等并发症。将体表钢丝折弯紧贴胸壁，以无菌纱布宽松覆盖，备行手术。

图1 MCT 及其基本组成 图2 MCT肺结节定位、切除流程

2 结果

50例62个肺小结节均准确定位,术中有2个定位针脱落，1个移位，成功率95.2%(59/62)，脱落、移位率4.8%(3/62)，术中再次MCT定位，准确找到病灶位置，并成功切除。定位时间(15.2±5.1)min，完成定位到开始手术的时间(47.6±10.7)min。定位后少量气胸(肺压缩<10%)11例，肺出血1例，肋间血管出血1例，均未特殊处理,未见血胸、空气栓塞等严重并发症。术后病理(62个病灶)：不典型腺瘤样增生6个，腺癌53个(原位腺癌10个、微浸润腺癌 21个、浸润腺癌22个)，良性病变3个(纤维组织增生1个、炎性假瘤1个、淋巴结1个)。

3 讨论

MCT根据应用不同也称术中CT或床旁CT。MCT可以及时发现患者出现的各种异常情况变化，避免搬动患者所带来的各种风险，避免转运患者、处理监测仪器等繁琐工作，降低护理人员的工作负荷。MCT体积小、质量轻、移动性好、灵活轻便，可以平移，能为躺在不可移动的桌子或床上的患者进行扫描[10]，使手术的安全性和有效性得到提升，提高现有设备的性价比。MCT为肺小结节的定位诊断提供了一个安全、快速和有效的方法，对于术中准确找到病灶至关重要。

国内外学者提出很多定位方法，Ichinose等[11]将其分为三类: 超声术中定位法、经皮定位法(Hook-wire、染色剂、对比剂、放射示踪剂等)及经支气管镜定位法。超声术中定位对患者创伤小，但对含有磨玻璃成分及较深位置的肺结节定位欠佳。经支气管镜定位对设备及技术要求较高，需要在透视下操作。术前CT引导下Hook-wire定位法是个不错的选择，但出现定位针脱落或移位时，且病灶密度较小，手指无法触及感触，重新定位比较麻烦。MCT引导下Hook-wire 定位弥补重新定位繁琐的问题，使术前、术中定位或补充定位简单化，定位成功率获得提高，有效缩短手术时间。

气胸和肺出血是Hook-wire定位最常见的并发症，文献报道发生率分别为12.8%～49%和0%～40.8%[12～16]。本组11例气胸，肺出血2例(4.0%)，肋间血管出血1例(2.0%)，均未特殊干预。可见，MCT定位也就相应减少并发症的风险，具有较好的安全性。

本组2个Hook-wire定位针脱落，1个移位，与既往研究[17～19]相似。术中MCT引导下Hook-wire 定位弥补定位针脱落、移位而重新定位繁琐的问题，使术中定位或补充定位简单化，有效缩短手术时间，并成功切除病灶。与Seo等[20]和 Huang等[21]的关于定位穿刺研究结论相似，我们认为脱落原因可能为:①穿刺时肺膨胀，手术时肺萎陷，加上术中牵拉；②肺小结节距胸膜较近，Hook-wire置入过浅，定位针倒钩不能充分打开；③从完成定位到开始手术的时间较长，患者在等待的过程中以及将患者送入手术室转移到手术台的过程中，患者体位改变。因此，为避免脱落，MCT引导下Hook-wire 定位置入应尽可能深一点，定位后随即转入手术室，可以缩短完成定位到手术之间的时间。

综上所述，我们认为胸腔镜MCT引导下Hook-wire术前、术中定位安全性好，准确性高，且定位后随即转入手术室，可以缩短完成定位到手术之间的时间，从而减少Hook-wire针脱落、移位的几率，缩短手术时间，弥补术中定位的繁琐。